Ustawa o refundacji leków ma ograniczyć wydatki NFZ na dopłaty do zakupu lekarstw CC-BY e-MagineArt.com
Chodzi zwłaszcza o dwa akty prawne, które będą mieć znaczący wpływ zarówno na budżet państwa, jak i sytuację polskich pacjentów. Pierwszy z nich, to unijna dyrektywa dopuszczająca możliwość leczenia się obywateli naszego kraju w innych krajach Unii Europejskiej. Drugi, to rodzima ustawa o refundacji leków, która ma ograniczyć wydatki NFZ na dopłaty do zakupu leków. Pierwsza naraża państwo na znaczące wydatki, druga idzie w kierunku ich ograniczenia, chociaż na zupełnie innym polu. Na pokrycie wszystkich potrzeb w budżecie i tak nigdy nie będzie dość pieniędzy. Warto się więc zastanowić nad skutkami proponowanych regulacji.
W Sejmie trwają prace nad nowelizacją ustawy refundacyjnej. Elementem, który najmocniej przebił się do opinii publicznej, jest pomysł usztywnienia rocznych wydatków na refundację leków do stałego poziomu 17 proc. budżetu Narodowego Funduszu Zdrowia na świadczenia zdrowotne. W efekcie na refundację trafi pewnie mniej pieniędzy niż trafia ich teraz (na refundację NFZ przeznaczał do tej pory nawet 24 proc. budżetu, w 2010 roku było to około 8,5 mld zł), ale – teoretycznie – więcej pozostanie na lecznictwo szpitalne albo ambulatoryjne. Czy to ograniczenie się sprawdzi?
Jeśli chodzi o rynek leków, to sytuacja w Polsce charakteryzuje się kilkoma elementami:
– Polacy zażywają stosunkowo dużo leków – np. antybiotyków – w porównaniu do innych europejskich krajów,
– znaczna większość sprzedawanych w Polsce leków, to leki generyczne, z natury rzeczy tańsze od tzw. brandowych (czasem, nie zawsze słusznie, nazywanych innowacyjnymi),
– ważne: większość prywatnych wydatków na leki to wydatki na leki OTC, dostępne bez recepty i kupowane często z własnej inicjatywy pacjentów, a nie jak się powszechnie sądzi dopłaty do leków refundowanych,
– wydatki na leki w budżecie NFZ stanowią znaczny udział (ok. 20 proc.). Jest to jednak znacznie mniej niż np. na Węgrzech, w Słowacji czy Czechach (do ok. 30 proc.).
Wprowadzenie limitu refundacyjnego może się przysłużyć innym sektorom ochrony zdrowia, bo więcej pieniędzy zostanie do ich dyspozycji. W krótkim i średnim okresie, do 5 lat, rzeczywiście może to także być skuteczne narzędzie kontroli wydatków, ale na dłuższą metę zapewne będzie powodować efekt rosnącego niedostosowania. Dlaczego? Ponieważ Fundusz, który ma pilnować poziomu wydatków na leki nie ma bezpośredniego wpływu na politykę lekową: to Ministerstwo Zdrowia decyduje zarówno o cenach leków refundowanych, jak i o samej liście tych leków. Fundusz nie ma też przecież wpływu na konsumpcję leków. Na prezesa NFZ nowe rozwiązania nałożą zaś ustawowy obowiązek nie dając mu narzędzi do jego wykonania. Przypomnę tu tylko, że kilka lat temu jedno z takich narzędzi, w postaci tzw. receptariusza leków na receptę, zostało sądownie odrzucone jako niezgodne z duchem ustawy o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym.
Co będzie grozić za złamanie limitu wydatków na leki? Czy można będzie prezesa NFZ, czy kogokolwiek innego pociągnąć do odpowiedzialności za takie złamanie ustawy? Warto zadać te pytania już teraz, bo w mojej opinii zasada 17 proc. będzie łamana.
Warto w tym miejscu zastanowić się, czy są jednak jakieś pola, gdzie możemy znaleźć dodatkowe środki? Choćby niewielkie. Takim obszarem jest w mojej opinii lecznictwo uzdrowiskowe. Sanatoria nie powinny podlegać finansowaniu ze środków publicznych. Współczesna medycyna ich nie potrzebuje. To było rozwiązanie niezbędne w XIX wieku, gdy nie było skutecznych leków. Lekiem były sanatoria.
Dyskusja na temat roli sanatoriów i ich finansowania publicznego powraca regularnie. Należy zauważyć, że Polska finansuje świadczenia sanatoryjne, jako jeden z ostatnich krajów europejskich, m.in. obok Ukrainy, Rosji i jeszcze kilku krajów wschodnioeuropejskich. W krajach niegdyś tradycyjnie stosujących tę metodę, takich jak Niemcy czy Szwajcaria, została ona w ostatnich latach „przeniesiona” poza finansowanie publiczne. W krajach anglosaskich tego rodzaju terapia wyszła z użycia już w chwili pojawienia się leków przeciwgruźliczych.
W Polsce na leczenie sanatoryjne wydaje się corocznie około 1 – 1,5 mld zł, w większości z NFZ, lecz w znacznej części także jako tzw. prewencja rentowa, z ZUS. W tym drugim przypadku jest to po części traktowane jako przedłużony okres obserwacji przed przyznaniem świadczeń rentowych. Duża część uczestników takich turnusów stara się za wszelką cenę wykazać swoje dolegliwości i brak poprawy, co jak wiadomo w wielu przypadkach (np. chorobach układu kostno-stawowego) jest bardzo łatwe. Z kolei, z doświadczeń uczestników turnusów sanatoryjnych finansowanych przez NFZ można wywnioskować, że ich stan fizyczny (i często psychiczny) poprawia się w trakcie i tuż po turnusie, by po kilku tygodniach, maksymalnie miesiącach, wrócić do stanu wyjściowego.
W kontekście zmniejszających się możliwości finansowych lub w najlepszej sytuacji stagnacji wydatków, powinno się ponownie przemyśleć zasadność terapii sanatoryjnej i ewentualne zastąpienie jej przez bardziej dostępne oraz tańsze terapie w miejscu zamieszkania pacjenta. Wyjazdy do sanatoriów z pewnością powinny wypaść z finansowania publicznego i stanowić atrakcyjną formę rekreacji opłacanej z własnej kieszeni pacjenta.
Nie jest to zmiana łatwo akceptowalna społecznie, ale to dobry przykład, żeby wyraźnie powiedzieć, że w obecnym systemie finansowania sektora ochrony zdrowia nigdy nie osiągniemy poziomu pełnego zadowolenia i poczucia spełnienia wszystkich potrzeb, bo to jest niemożliwe. Rząd musi ważyć w jakim stopniu środki publiczne inwestować w ochronę zdrowia, a w jakim w edukację, obronność, czy wymiar sprawiedliwości. Dlatego trzeba określić priorytety i z niektórych dóbr po prostu zrezygnować lub zgodzić się, że konieczne jest sięgnięcie po rozwiązania, które wprowadzą do systemu więcej pieniędzy. Na liście możliwych zmian są takie pozycje, jak: współpłacenie pacjenta, opłata za pierwszą wizytę, czy w końcu wyższa składka zdrowotna.
Ustawa refundacyjna zmieni strukturę wydatków NFZ najdalej w przyszłym roku. Zaledwie rok później, w 2013 roku, zacznie zaś w Polsce obowiązywać nowe prawo europejskie, które wymusi znacznie poważniejszą rekonstrukcję – nie tylko wydatków NFZ, ale może nawet całego systemu ochrony zdrowia: Dyrektywa o prawach pacjenta w opiece transgranicznej. Dyrektywa, którą po kilkuletnim procesie legislacyjnym przyjął kilka tygodni temu Parlament Europejski idzie w kierunku egzekwowania uprawnień formalnie (prawnie) przyznanych pacjentom, w drodze pełnej swobody świadczenia i korzystania z usług poza granicami własnego kraju. Porządkuje ona to, co od kilku lat powtarzał w swoich orzeczeniach Europejski Trybunał Sprawiedliwości w sprawach pacjentów z Niemiec czy Holandii.
Jest wielce prawdopodobne, że w ciągu dwóch, trzech następnych lat polski system ochrony zdrowia przejdzie podobny proces do tego, jaki nastąpił wcześniej w tych krajach, głównie w Holandii. Migracja pacjentów między krajami jest bowiem jedynie katalizatorem, który wywołuje zmiany w regulacjach dotyczących całej ochrony zdrowia poszczególnych krajów.
Tu sprostowanie do informacji, które się pojawiły po przyjęciu dyrektywy przez PE: nie należy się nastawiać na wykonywanie za granicą dowolnych procedur szpitalnych. W przypadku usług szpitalnych, aby leczyć się poza placówkami kontraktowanymi, wciąż trzeba będzie prawdopodobnie uzyskać zgodę własnego ubezpieczyciela. Wynika to z zapisu dyrektywy, która mówi, że o ile nie ma możliwości ograniczenia przepływu pacjentów w przypadku świadczeń pozaszpitalnych, o tyle przy procedurach szczególnie kosztownych istnieje możliwość ograniczenia korzystania z nich, ze względu na stabilność systemu i ewentualne zagrożenie zdrowia publicznego.
Kraje członkowskie mogą się także uciec do wprowadzenia własnych, dodatkowych rygorów i można uznać, że Polska – zważywszy na braki finansowe w budżecie NFZ – na pewno to zrobi. W efekcie tego swobodny dostęp zostanie na razie ograniczony do usług ambulatoryjnych, czyli mówiąc inaczej, wizyt w przychodni. Można się spodziewać, że kwota jednorazowego wydatku, który będzie akceptowany przez płatnika w Polsce nie będzie przekraczać 500 zł. To pozwoli na korzystanie za granicą z usług stomatologa czy wykonanie badań typu tomografia komputerowa.
Nie wolno tego jednak lekceważyć, bo NFZ i tak będzie musiał wyłożyć niemałe pieniądze: w najlepszym razie kilkaset mln zł, w najgorszym nawet kilka miliardów. Pierwszy wariant dotyczy sytuacji, gdy rządowi uda się ograniczyć działanie dyrektywy tylko do usług zrealizowanych rzeczywiście za granicą. Można sobie wyobrazić, że mieszkaniec polskiego Cieszyna zacznie korzystać z usług stomatologa po drugiej stronie granicy, bo za wizytę u sąsiada dostanie zwrot kosztów, a za wizytę w polskiej przychodni nie, gdyż lekarz nie ma kontraktu z NFZ.
Jeśli jednak polscy dentyści uznają, że takie działanie jest sprzeczne z konstytucją, bo nierówno traktuje polskiego lekarza wobec czeskiego, a prawo stanie po ich stronie, wówczas refundowanie rachunków za usługi ambulatoryjne realizowane w kraju może kosztować NFZ nawet 3 mld zł rocznie. A to już wystarczająco dużo, żeby się tym przejąć.
W pierwszym etapie obowiązywania dyrektywy będziemy zapewne mieć do czynienia z polityką zniechęcania pacjenta przez NFZ, np. poprzez nieuznawanie zagranicznych rachunków. W świetle obowiązujących przepisów takich szykan nie da się utrzymać na dłuższą metę. Konieczność znalezienia dodatkowych 3 mld zł na usługi, na które już dziś wydaje się w Polsce 15 mld zł musi zapoczątkować dyskusję i wymusić zmiany w całym systemie, tak jak to miało miejsce na innych rynkach.
13 maja 2003 roku Europejski Trybunał Sprawiedliwości wydał orzeczenie dotyczące sprawy złożonej przez sąd holenderski, w sprawie wyjaśnienia sytuacji pani V.G. Müller-Fauré oraz pani E.E.M. van Riet w relacji do holenderskich ubezpieczycieli zdrowotnych. Orzeczenie dotyczyło interpretacji artykułów 59 oraz 60 Traktatu Założycielskiego Wspólnoty Europejskiej, dotyczących zasady swobody świadczenia usług. Interpretacja oparta była na prawie krajowym Królestwa Holandii, jako że tego systemu dotyczyła oraz na zapisach rozporządzenia 1408/71.
W Holandii ubezpieczony uprawniony jest do uzyskiwania bezpłatnego świadczenia w naturze (świadczenia rzeczowego), podobnie jak w Polsce, w przeciwieństwie do systemu opartego na refundacji poniesionych kosztów, jak to ma miejsce np. w Luksemburgu. Rozróżnienie tych dwóch sposobów dostarczania świadczeń w ramach ubezpieczenia zdrowotnego jest bardzo ważne.
Wcześniejsze orzeczenie ETS w sprawie Kohll’a i Deckera z roku 1998, stanowiło, że pacjenci mają pełne prawo do korzystania z usług świadczeniodawców zagranicznych w takim sam sposób jak w systemie krajowym, z tym że w Luksemburgu, którego dotyczyła sprawa Kohll’a i Deckera, ubezpieczeni mają prawo do zwrotu kosztów poniesionych na leczenie ambulatoryjne, podczas gdy w Holandii mieli prawo otrzymać to świadczenie u jednego z zakontraktowanych świadczeniodawców. Zatem w postępowaniu w sprawie Müller-Fauré – van Riet pozywającym chodziło o uznanie prawa do refundacji kosztów także w takich sytuacjach, gdy ubezpieczyciel „kontraktuje” świadczeniodawców i płaci im za usługi dostarczane pacjentom.
Sąd, do którego trafiła sprawa pani Müller-Fauré stwierdził, że w jej przypadku nie zachodzą okoliczności wymagane przez artykuł 22(1)(a) rozporządzenia 1408/71, to znaczy nie było nagłej potrzeby wykonania tych usług, w czasie gdy pani ta przebywała na terenie innego kraju UE. Również warunki artykułu 22(1)(c) i (2) tegoż rozporządzenia nie zostały spełnione, ponieważ, powódka nie wystąpiła do ubezpieczyciela o zgodę na leczenie za granicą, które byłoby „uznane za normalne” w jej stanie zdrowia i niedostępne (lub dostępne ze zbyt dużym opóźnieniem), we własnym kraju. Nie mniej jednak holenderski sąd zanim przystąpił do formułowania orzeczenia, wystąpił do ETS z prośbą o zbadanie, czy w tym przypadku nie mają zastosowania artykuły 59 i 60 Traktatu Założycielskiego, czyli te mówiące o podstawowych swobodach dotyczących przepływu usług oraz orzeczenia w sprawie Kohll’a C-158/96 [1998].
W wyniku przedstawionych argumentacji Trybunał Sprawiedliwości stwierdził, że generalnie istnieje sprzeczność między zasadami zawartymi w Traktacie (art.59 i 60) ustanawiającymi swobodę świadczenia usług a zasadą wprowadzona Rozporządzeniem 1408/71 wymagającą konieczność uzyskiwania wstępnej zgody (formularz E112) w celu skorzystania z planowej usługi zdrowotnej za granicą.
Możliwe powody dla usprawiedliwienia istnienia zasady „wstępnej zgody” na leczenie w innym kraju, niezależnie czy jest to leczenie szpitalne czy pozaszpitalne, są związane z:
– ochroną zdrowia publicznego w takim zakresie, w jakim system umów zapewnia wysoką jakość oraz zrównoważony dostęp do opieki medycznej i szpitalne dla wszystkich ubezpieczonych,
– zachowaniem równowagi finansowej systemu zabezpieczenia społecznego, poprzez działania administracji służące kontroli wydatków przez ich dopasowywanie do wymogów wynikających z ustalonych priorytetów,
– podstawowymi cechami holenderskiego systemu opieki zdrowotnej, który oparty jest na zasadzie świadczeń rzeczowych.
Trybunał uznał, że przedstawione argumenty i dowody nie wskazują, aby usunięcie wymogu uzyskiwania wstępnej zgody na uzyskanie świadczenia poza szpitalne w innym kraju członkowskim, podważało podstawowe cechy holenderskiego systemu ochrony zdrowia.
Po dwóch latach od tego orzeczenia, w holenderskiej reformie zdrowia z 1 stycznia 2006 roku, wprowadzono zmiany, które powodują, że stan prawny holenderskich ubezpieczeń zdrowotnych stał się zgodny z linią orzeczniczą ETS. Z jednej strony ubezpieczyciele w dalszym ciągu kontraktują świadczeniodawców, umożliwiając tym samym korzystanie z ambulatoryjnej opieki zdrowotnej bez konieczności pokrywania przez pacjenta całości kosztów (poza regulowanym poziomem współpłacenia), z drugiej jednak pacjent ma prawo do skorzystania z dowolnego świadczeniodawcy usług ambulatoryjnych, czy to w Holandii czy w innym kraju Unii i na podstawie otrzymanego rachunku ma prawo do refundacji wg stawek holenderskich.
Adam Kozierkiewicz jest ekspertem rynku usług medycznych, byłym pracownikiem Colegium Medium na UJ, doradzał wielu instytucjom krajowym i zagranicznym.
Współpraca Katarzyna Mokrzycka
Czytaj też:
Państwo musi zwiększyć wydatki na ochronę zdrowia
W styczniu 2020 roku Wielka Brytania formalnie opuściła Unię Europejską. Oczekiwane korzyści z brexitu, poza odzyskaniem suwerenności w zakresie kształtowania prawa i zewnętrznych relacji gospodarczych, jednak się nie zmaterializowały. Widoczny jest natomiast spadek wydajności i konkurencyjności brytyjskiej gospodarki, co wpływa także na kondycję rynku pracy.
