prof. Jonathan Gruber
Referendum w Missouri, w którym aż 71 proc. obywateli sprzeciwiło się obowiązkowym ubezpieczeniom zdrowotnym, a także pozwy do sądów federalnych podważają zawarty w ustawie Affordable Care Act wymóg, aby wszyscy obywatele mieli taką polisę. Jednocześnie niektórzy kongresmeni opowiadają się za uchyleniem tego wymogu i innych elementów ustawy, twierdząc, że niektóre części tego reformatorskiego aktu prawnego zadziałają nawet po usunięciu innych. W niniejszym artykule zamierzam wykazać, że teza ta jest fałszywa, analizując skutki usunięcia niektórych elementów Affordable Care Act w dziedzinie powszechności i dostępności cenowej ubezpieczenia. Skutki te są wyliczone dla 2019 roku, czyli końca okresu budżetowego, którym posługuje się również Kongresowe Biuro Budżetowe.
W mojej analizie pokazuję, że:
1. Uchylenie wymogu wykupu polisy oznaczałoby, że więcej osób nieobjętych ubezpieczeniem zbiorowym czekałoby z zakupem polisy do czasu, aż się rozchorują, co zwiększyłoby średnią składkę o 27 proc. w 2019 roku.
2. Zachowanie reform systemu ubezpieczeń, ale uchylenie subsydiów oraz wymogu wykupu polisy dodatkowo zdemotywowałoby ludzi do ubezpieczania się, kiedy są zdrowi, co spowodowałoby, że prognozowana składka w 2019 roku wynosiłaby dwa razy więcej niż przy obecnych przepisach ustawy. Z kolei na skutek uchylenia obowiązku ubezpieczyłoby się tylko 7 milionów osób obecnie bez polisy, zamiast 32 milionów przy obecnych uregulowaniach Affordable Care Act, natomiast wydatki federalne zmalałyby tylko o jedną czwartą, ponieważ polisę najczęściej wykupywaliby najbardziej chorzy, a tym samym najkosztowniejsi w leczeniu.
3. Zachowanie tylko reform ubezpieczenia – przy uchyleniu obowiązku ubezpieczeniowego i dotacji – nie zwiększy liczby ubezpieczonych, która pozostanie na poziomie 55 milionów w 2019 roku.
Trzy nogi reformy zdrowotnej
Affordable Care Act oznacza najważniejszą transformację naszego rynku ubezpieczeń zdrowotnych od ponad 40 lat. Jednym z podstawowych celów jest naprawa rynku ubezpieczeń dla małych grup (firm) i osób indywidualnych – czyli tych obszarów, gdzie ludzie nie są ubezpieczeni przez pracodawcę. Dzisiaj ceny polis na tym rynku są zmienne i tak wysokie, że osób chorych, które najbardziej potrzebują ubezpieczenia, nie stać na nie.
Ustawa opiera się na trzyelementowym podejściu do reformy tych rynków: nowych przepisach, które nie pozwalają ubezpieczycielom odmówić polisy albo podnieść składki na podstawie wcześniejszej historii zdrowotnej, wymogu zakupu ubezpieczenia przez wszystkich oraz dotacjach, dzięki którym ceny polis będą przystępne. Jest jednak trochę nieporozumień związanych z tym, jak trzy części stołka pasują do siebie – nieporozumień pogłębianych przez autorów tezy, że niektóre części ustawy można uchylić bez konsekwencji dla funkcjonowania reszty.
Prawda jest taka, że abyśmy mieli powszechne ubezpieczenie po przystępnych cenach, niezbędne są wszystkie trzy nogi stołka. Pierwsza „noga” to przepis, który każe towarzystwom ubezpieczeniowym sprzedać polisę każdemu wnioskującemu, z wysokością składki uzależnioną od wieku (i tego, czy dana osoba jest paląca), a nie od stanu zdrowia. Nie można odmówić ubezpieczenia z powodu wcześniejszych chorób.
Zmiana ta jest bardzo popularna, ale nie funkcjonuje w próżni. Skoro towarzystwa ubezpieczeniowe muszą pobierać od chorych taką samą składkę, co od zdrowych, wiele zdrowych osób uzna to za „kiepski interes” i nie kupi polisy. Poskutkuje to wzrostem cen, który odsunie od rynku jeszcze więcej ludzi. A to oznacza „spiralę śmierci” – tylko chorzy kupują bardzo drogie polisy. W kilku stanach wypróbowano taką reformę – na danym terytorium wszystkim proponowano polisy ubezpieczeniowe po tej samej cenie bez badań medycznych – w ostatnich dwóch dekadach i stwierdzono, że powoduje ona gwałtowny wzrost cen polis i szybkie kurczenie się rynku.
W 2006 roku skłoniło to Massachusetts do dołożenia drugiej „nogi”: obowiązku zakupu polisy przez wszystkich mieszkańców. W ten sposób stan połączył powszechność ubezpieczenia z przystępną ceną.
Problem z tym rozwiązaniem polega na tym, że wielu osób nie stać na opłacanie nawet tych obniżonych dzięki powszechności składek. Massachusetts wprowadziło więc trzecią „nogę” w postaci dotacji dla osób o dochodach mniejszych niż trzykrotność granicy ubóstwa (jak również dla sprecyzowanych przypadków osób, które lokują się powyżej tego poziomu, ale nie stać ich na polisę). Reforma ta przyniosła bardzo obiecujące rezultaty: liczba nieubezpieczonych spadła o 60 proc., a składka w segmencie niezbiorowym o 40 proc.
Affordable Care Act również ma kształt trzynożnego stołka. Referendum w Missouri, a także pozwy do sądów federalnych podważają zawarty w ustawie wymóg, aby wszyscy obywatele mieli polisę zdrowotną. Jednocześnie w Kongresie przedłożono projekt ustawy uchylającej niektóre elementy Affordable Care Act i pozostawiającej inne – przede wszystkim reformy rynku ubezpieczeniowego. Krytycy ustawy, którzy proponują taką drogę, najwyraźniej nie rozumieją, że wszystkie trzy nogi są niezbędne. Urwanie jednej albo dwóch nóg spowoduje, że ustawa nie przyniesie zamierzonych korzyści.
Dlaczego uchylenie pewnych fragmentów ustawy nie zda egzaminu
Zarówno obowiązek, jak i dotacje są niezbędne dla obniżenia składek. Kryje się za tym prosty mechanizm: bez indywidualnego obowiązku ubezpieczeniowego polisy będą kupowali tylko ludzie chorzy i składki pozostaną wysokie. Widzieliśmy tego przykłady w takich stanach jak Nowy Jork i Massachusetts (przed najnowszą reformą), które wprowadziły jednolity poziom składki bez obowiązku ubezpieczeniowego i ceny polis na rynkach niezbiorowych poszybowały do góry. Po kompleksowej reformie w 2006 roku ceny składek indywidualnych i dla małych firm spadły aż o 40 proc. Porównanie składek z planu srebrnego przy obecnej ustawie ze składkami po uchyleniu niektórych jej elementów pokazuje, jak ważny jest obowiązek ubezpieczeniowy z punktu widzenia wysokości składek niezbiorowych. Dla podmiotów indywidualnych składka rośnie o 27 proc. Reforma bez obowiązku ubezpieczeniowego i bez dotacji miałaby jeszcze bardziej dramatyczne skutki i podwoiłaby składkę do poziomu prawie 16 tys. USD rocznie (wpływ na składki rodzinnej jest mniejszy, ponieważ w przypadku młodych i zdrowych singli znacznie silniej zaznaczają się efekty selekcyjne).
Obowiązek ubezpieczeniowy jest niezbędny dla zwiększenia powszechności ubezpieczenia: jego uchylenie powoduje, że redukcja liczby nieubezpieczonych jest mniejsza o ponad trzy czwarte. W 2019 roku bezpłatną opieką medyczną objętych byłoby 60 proc. z 55 mln obecnie nieubezpieczonych przy zachowaniu obowiązku i tylko 12 proc. przy jego likwidacji. Dodatkowe usunięcie dotacji powoduje, że liczba ubezpieczonych prawie nie wzrasta.
Likwidacja obowiązku ubezpieczeniowego miałaby bardzo negatywny wpływ na ubezpieczenia pracownicze: Affordable Care Act prowadzi do utraty polis pracowniczych przez 4,1 mln osób, czyli 2,5 proc. prognozowanej łącznej liczby ubezpieczonych, a po likwidacji obowiązku będzie to 13,5 mln osób, czyli 8 proc.
Likwidacja obowiązku ubezpieczeniowego przyniesie znacznie mniejsze oszczędności, niż można by się spodziewać: liczba nowych ubezpieczonych będzie mniejsza o 75 proc., a wydatki tylko o jedną czwartą. Powód pierwszy: bez obowiązku ubezpieczą się tylko najbardziej chorzy, którzy wykorzystają reformy rynku i dotacje, a zdrowi nieubezpieczeni pozostaną poza systemem. Powód drugi: ogromna rzesza ludzi przejdzie z ubezpieczenia pracowniczego na publiczne i na dotowaną giełdę ubezpieczeń.
Bez obowiązku ubezpieczeniowego nie da się zbudować rynku ubezpieczeń obejmującego zdrowych i chorych: w swoim obecnym kształcie Affordable Care Act ubezpiecza znacznie więcej ludzi przez giełdę niż w pozostałych dwóch scenariuszach – 26,8 mln w porównaniu do 17,2 mln bez obowiązku ubezpieczeniowego i 11,4 mln bez obowiązku i dotacji. Częściowe uchylenie ustawy – nowe zasady ubezpieczeń, ale bez obowiązku i bez dotacji – oznacza, że wiele osób wykupi polisę dopiero wtedy, kiedy będą potrzebowali opieki zdrowotnej, a to spowoduje znaczny wzrost średniej składki i „spiralę śmierci” – tylko chorzy kupują bardzo drogie polisy.
Wnioski
Likwidacja obowiązku ubezpieczeniowego zawartego w Affordable Care Act zmniejszyłaby przyrost liczby ubezpieczonych i spowodowałaby ogromny wzrost składek, a zachowanie tylko reform rynku ubezpieczeniowego i ulgi podatkowej dla małych firm oznaczałoby, że ubezpieczonych prawie nie przybędzie, a składka wzrośnie astronomicznie. Bez wszystkich trzech nóg stołek – skuteczna reforma systemu opieki zdrowotnej – się przewróci.
Tekst ukazał się po raz pierwszy 5 sierpnia br. na portalu Center for American Progress
prof. Jonathan Gruber, Massachusetts Institute of Technology w USA, ekonomista, dyrektor programu ds. opieki zdrowotnej w Narodowym Biurze Badań nad Gospodarką (National Bureau of Economic Research), współredaguje „Journal of Public Economics” i „Journal of Health Economics”.
W styczniu 2020 roku Wielka Brytania formalnie opuściła Unię Europejską. Oczekiwane korzyści z brexitu, poza odzyskaniem suwerenności w zakresie kształtowania prawa i zewnętrznych relacji gospodarczych, jednak się nie zmaterializowały. Widoczny jest natomiast spadek wydajności i konkurencyjności brytyjskiej gospodarki, co wpływa także na kondycję rynku pracy.
