profesor, członek Royal College of Surgeons in Ireland, wykładowca Harvard Medical School
(©Envato)
Wydała wszystko, co miała. W obecnych czasach nadaliśmy temu zjawisku oficjalną nazwę: „katastrofalne wydatki na zdrowie”.
Pojęcie katastrofy finansowej w opiece zdrowotnej wydaje się być czymś zupełnie nowym. W Stanach Zjednoczonych dopiero w 2009 roku oszacowano odsetek bankructw, które można przypisać kosztom medycznym. W skali globalnej seria badań przeprowadzonych przez Bank Światowy na początku pierwszej dekady XXI wieku dała nam pierwsze szacunkowe informacje na temat wpływu opieki zdrowotnej na dobrobyt finansowy pacjentów. Bank Światowy zaczął systematycznie badać i publikować informacje na temat zjawiska katastrofy finansowej począwszy od 2017 roku.
Choć omawiane zjawisko wydaje się być czymś nowym, wcale takim nie jest. Pacjenci zawsze, nawet w starożytności, zmuszeni byli do dokonywania trudnych wyborów: poszukiwać pomocy lekarskiej i ryzykować w ten sposób swój dobrobyt finansowy, czy też priorytetowo traktować wypłacalność kosztem zdrowia.
W 2015 roku Organizacja Narodów Zjednoczonych oficjalnie uznała istnienie tego problemu. Obecnie ONZ śledzi postępy na drodze do zapewnienia powszechnego dostępu do opieki zdrowotnej – czyli Celu Zrównoważonego Rozwoju 3.8 – przy pomocy dwóch wskaźników: dostępu do podstawowych usług zdrowotnych oraz katastrofalnych wydatków na zdrowie. Bank Światowy i Światowa Organizacja Zdrowia (World Health Organization, WHO) wspólnie przygotowują szacunki dla obu tych wskaźników.
W bazie danych Banku Światowego na temat Wskaźników Rozwoju Świata (World Development Indicators – WDI) publikowane są dodatkowe informacje – w szczególności dotyczące pacjentów chirurgicznych – także z dwoma wskaźnikami: ryzyka katastrofalnych wydatków związanych z dostępem do opieki chirurgicznej oraz ryzyka zubażających wydatków związanych z dostępem do opieki chirurgicznej. Wraz z moim zespołem w Harvard Medical School przygotowaliśmy początkowy zestaw danych i w dalszym ciągu aktualizujemy go co dwa lata.
Warto pokrótce wyjaśnić czym są te wskaźniki, co dokładnie mierzą, jak świat sobie radzi w tym zakresie oraz jaki wpływ – jeśli w ogóle – miała na sytuację pandemia COVID-19.
Zacznijmy od kilku definicji: w doniosłej pracy Xu i in. z 2007 roku oszacowano, że 150 milionów ludzi rocznie doświadcza katastrofalnych wydatków związanych z kosztami opieki medycznej. Autorzy klasyfikowali koszty jako „katastrofalne”, jeśli przekraczały one pułap 40 proc. zdolności płatniczych danej osoby. Tymczasem zdolności płatnicze (capacity to pay) zostały zdefiniowane jako dochody jakie pozostają danej osobie po opłaceniu kosztów żywności.
Bank Światowy i WHO uznają wydatki za katastrofalne, jeśli przekraczają one 10 proc. całkowitych dochodów pacjenta.
Jest to świetna definicja, ale jej problemem są wysokie wymagania względem dostępności danych: analitycy muszą nie tylko mieć dostęp do danych na temat kosztów medycznych i dochodów pacjenta (lub jakiegoś wskaźnika zastępczego), ale też wiedzieć, ile pacjent już wydał na żywność. W związku z tym zaproponowano stosowanie prostszych wskaźników. Bank Światowy i WHO – pełniący rolę agencji powierniczych dla potrzeb realizacji Celu Zrównoważonego Rozwoju 3.8 – obecnie uznają wydatki za katastrofalne po prostu jeśli przekraczają one 10 proc. całkowitych dochodów pacjenta.
Bank Światowy i WHO zgłaszają również dane na temat tzw. zubażających wydatków – czyli wydatków, które obniżają dochód danej osoby poniżej międzynarodowej granicy ubóstwa na poziomie 1,90 dol. na dzień (według PPP) – chociaż nie są one uwzględniane w bazie danych Celów Zrównoważonego Rozwoju ONZ.
Zastanówmy się teraz, co dokładnie mierzą omawiane wskaźniki? Okazuje się, że skupiają się one na nieco innych kwestiach: wskaźniki wydatków chirurgicznych publikowane w bazie danych WDI Banku Światowego mierzą ryzyko katastrofalnych wydatków, natomiast wskaźnik 3.8.2 Celów Zrównoważonego Rozwoju ONZ informuje o ich występowaniu.
Między tymi dwoma parametrami jest znacząca różnica. W celu zaliczenia przypadku katastrofalnego wydatku dany pacjent musi najpierw uzyskać dostęp do opieki medycznej. Tymczasem najczęściej wskazywaną barierą w dostępie do opieki jest jej koszt, co prowadzi do pewnej endogeniczności.
Niemal jedna czwarta ludzkości poniosłaby katastrofalny wydatek, gdyby w tej chwili potrzebowała operacji chirurgicznej, ale tylko 81 milionów ludzi faktycznie ponosi taki wydatek w każdym roku.
Z drugiej strony, chociaż w przypadku ryzyka ta endogeniczność nie występuje – nawet osoba, która nigdy nie trafi do szpitala, ponieważ pobyt w nim jest dla niej zbyt drogi, nadal doświadcza ryzyka katastrofy finansowej – jest to miara bardziej teoretyczna. Niemal jedna czwarta ludzkości poniosłaby katastrofalny wydatek, gdyby w tej chwili potrzebowała operacji chirurgicznej (miara ryzyka), ale tylko 81 milionów ludzi faktycznie ponosi taki wydatek w każdym roku (miara występowania).
Jak w tym kontekście radzi sobie świat? Ogólnie rzecz biorąc, coraz lepiej. Globalne ryzyko katastrofalnych wydatków związanych z operacją chirurgiczną spadło z 50 proc. w 2003 roku do 21 proc. w 2020 roku. Jednakże, tak jak w przypadku każdej wartości zagregowanej, ta średnia kryje w sobie ogromne nierówności. Na przykład w krajach o wysokim dochodzie ryzyko katastrofy finansowej nigdy nie było wysokie. Od momentu rozpoczęcia szacunków nigdy nie przekroczyło ono 3 proc.
Tymczasem w Afryce Subsaharyjskiej sytuacja jest zupełnie inna. Ryzyko katastrofalnych wydatków spadło co prawda z notowanego w 2008 roku najwyższego poziomu 56 proc., ale nie był to spadek znaczący. Według stanu na 2020 rok, aż 48 proc. mieszkańców regionu doświadczyłoby katastrofy finansowej, gdyby potrzebowali operacji.
Dochodzimy wreszcie do kwestii COVID-19. Jest jeszcze zbyt wcześnie, aby ocenić wpływ pandemii na te miary. Na szacunki ryzyka katastrofalnych wydatków związanych z operacją chirurgiczną wpływają koszty opieki, odsetek tych kosztów ponoszony z własnej kieszeni (tzw. out-of-pocket costs), średni dochód w danym kraju oraz jego indeks Giniego. W wielu krajach pojawiły się zaległości w zakresie planowanych operacji chirurgicznych, ponieważ szpitale musiały przekierować swoją uwagę na walkę z pandemią. Chociaż może to oznaczać pogłębienie nierówności w dostępie do opieki chirurgicznej – gdzie osoby, które mogą zapłacić za operacje z własnej kieszeni będą uprzywilejowane względem osób, które nie mogą sobie na to pozwolić – nie są jeszcze dostępne dane, które mogłyby to potwierdzić.
Od czasów, gdy wspomniany cieśla uleczył kobietę z krwotokiem, wiele się zmieniło w obszarze zdrowia publicznego. Pojawiły się i zniknęły (by później powrócić) liczne plagi. Ludzkości udało się zwalczyć różne wirusy. Usunięte zostały różne środowiskowe źródła chorób, których symbolem jest uchwyt pompy będący źródłem londyńskiej epidemii cholery z XIX wieku. Świat jest, ogólnie rzecz biorąc, zdrowszy.
Ale jedna rzecz się nie zmieniła. Opieka zdrowotna nadal doprowadza ludzi na skraj ubóstwa. To z kolei nasuwa następujące pytania: czy naprawdę jesteś zdrowszy, jeśli musiałeś wydać wszystkie swoje pieniądze, aby to osiągnąć? Czy świat rzeczywiście jest lepszy, jeśli jeden na dwóch potencjalnych pacjentów chirurgicznych w Afryce Subsaharyjskiej stanąłby w obliczu katastrofy finansowej?
W tej chwili mierzenie takich zjawisk nie jest wystarczające. Nadszedł już czas na wyzwolenie ludzkości z systemów i struktur, które nie zmieniły się od czasów starożytnych. Musimy stworzyć system opieki zdrowotnej, w którym nikt nie będzie już musiał sprzedawać swojego gospodarstwa, aby odzyskać zdrowie.
Artykuł pochodzi z serwisu World Bank Blogs.
W styczniu 2020 roku Wielka Brytania formalnie opuściła Unię Europejską. Oczekiwane korzyści z brexitu, poza odzyskaniem suwerenności w zakresie kształtowania prawa i zewnętrznych relacji gospodarczych, jednak się nie zmaterializowały. Widoczny jest natomiast spadek wydajności i konkurencyjności brytyjskiej gospodarki, co wpływa także na kondycję rynku pracy.
