(CC0 geralt)
Cztery olbrzymie amerykańskie firmy oferujące ubezpieczenia zdrowotne przygotowują się do fuzji, w wyniku których pozostaną dwie. Wielu ubezpieczycieli ogłosiło, że w kilku stanach nie będzie współpracować z giełdami ubezpieczeń zdrowotnych działającymi na podstawie ustawy o ochronie pacjentów i przystępnej opiece zdrowotnej. Czy powinniśmy to uznać za niepokojące zjawisko? Czy konsumenci muszą ucierpieć, gdy zmaleje liczba ubezpieczycieli?
Odpowiedź wcale nie jest oczywista. Ponieważ w amerykańskim systemie opieki zdrowotnej dominuje niewielka liczba olbrzymich firm ubezpieczeniowych działających na tym rynku wraz z potężnymi sieciami szpitali i organizacjami lekarzy, nie muszą się do nich stosować typowe konstatacje ekonomiczne wypracowane na podstawie obserwacji dobrze funkcjonujących rynków, na których panuje konkurencja.
Wprawdzie większa koncentracja rynku ubezpieczeń zdrowotnych może umożliwić istniejącym ubezpieczycielom pobieranie wyższych składek albo opłat administracyjnych, ale jednocześnie może im pozwolić wynegocjować lepsze warunki finansowe współpracy z dostawcami usług medycznych, a zaoszczędzone pieniądze przenieść tak, aby zyskali na tym klienci. Sprawę dodatkowo komplikuje to, że niższe kwoty przekazywane dostawcom usług medycznych mogą ich skłonić do obniżenia jakości albo ograniczenia dostępności tych usług.
Te możliwe zmiany są najważniejszym argumentem przywoływanym przez Departament Sprawiedliwości wysuwający zastrzeżenia co do proponowanych fuzji firm Anthem i Cigna oraz Aetna i Humana. Nowe badania ekonomiczne pozwalają nam lepiej poznać sytuację i wypracować własny pogląd na te zastrzeżenia. Dwie opublikowane niedawno analizy skłaniają do wniosku, że klienci tracą, gdy firmy ubezpieczeniowe się łączą albo wycofują z pewnych rynków.
Leemore Dafny, Jonathan Gruber i Christopher Ody badali różnice skali konkurencji na poszczególnych rynkach wywołane przez decyzję ubezpieczyciela United Healthcare, który postanowił, że w pierwszym roku otwartych zapisów nie będzie współpracować z żadną z giełd wspieranych przez władze federalne (zob. L. Dafny, J. Gruber, C. Ody, More Insurers Lower Premiums, „American Journal of Health Economics” 1[1], 2015 r., s. 53-81). Badacze ci konkludowali, że premie spadłyby znacznie – średnio mniej więcej o 5 proc. – gdyby firma United Healthcare postanowiła być uczestnikiem giełd.
Podobne wyniki badań uzyskali Michael Dickstein, Mark Duggan, Joseph Orsini i Pietro Tebaldi. Ustalili mianowicie, że wzrost liczby aktywnych ubezpieczycieli spowodowany połączeniem przez władze stanowe niewielkich hrabstw z sąsiednimi terenami miejskimi we wspólny rynek wywołał obniżkę rocznych premii o 200-300 dol. (zob. M. Dickstein, M. Duggan, J. Orsini, P. Tebaldi, The Impact of Market Size and Composition on Health Insurance Premiums: Evidence from the First Year of the ACA, „American Economic Review: Papers and Proceedings” 105[5], 2016 r., s. 120-125; zob. też tutaj).
Bardziej złożony obraz przedstawili natomiast Richard Scheffler, Daniel Arnold, Brent Fulton i Sherry Glied. Twierdzili bowiem, że mniejsza konkurencja na rynku ubezpieczeniowym może ograniczyć wzrost premii, gdy towarzyszy jej odpowiedni i przemyślany nadzór legislacyjny, np. nakaz negocjowania premii przez giełdy z firmami oferującymi programy ubezpieczeniowe oraz standaryzacja charakterystyk tych programów w celu ułatwienia klientom porównań (zob. R. Scheffler, D. Arnold, B. Fulton, S. Glied, Differing Impacts of Market Concentration on Affordable Care Act Marketplace Premiums, „Health Affairs” 35[5], 2016 r., s. 880-888).
Badacze ci analizowali zmiany premii pobieranych przez ubezpieczycieli działających na giełdach stanowych na podstawie sytuacji w dwóch stanach USA. W stanie Nowy Jork, gdzie niewiele zrobiono, aby ograniczyć liczbę programów ubezpieczeniowych albo zestandaryzować zakresy tych usług, na terenach, gdzie działało więcej ubezpieczycieli, premie wzrastały w mniejszym stopniu niż tam, gdzie ubezpieczycieli było mniej.
W Kalifornii giełda stanowa zrobiła więcej, aby ograniczyć swobodę charakterystyk i liczbę oferowanych programów, zawarła umowy z wybranymi ubezpieczycielami i czynnie negocjowała premie za usługi pokrywane w ramach programów ubezpieczeniowych. Autorzy wspomnianej pracy ustalili, że w tym stanie na terenach, gdzie działało mniej ubezpieczycieli, wzrost premii był mniejszy.
Omówiliśmy te równoważące efekty bardziej szczegółowo w opublikowanej niedawno pracy (zob. K. Ho, R.S Lee, Insurer Competition in Health Care Markets, NBER Working Paper 19401, 2016 r.). Tam również przedstawiliśmy wyniki analizy wpływu konkurencji na rynku ubezpieczeń na pertraktowane płatności na rzecz szpitali za świadczone usługi medyczne.
Nie przyjęliśmy za podstawę naszej analizy jednej zmiany polityki ani różnicy ujawniającej się w danych, lecz opracowaliśmy model ukazujący, jak ubezpieczyciele ustalają premie i prowadzą negocjacje z dostawcami usług medycznych, aby spróbować ustalić zależność pomiędzy konkurencją na rynku ubezpieczeń a wydatkami na usługi medyczne przy różnych ustawieniach. Badaliśmy ubezpieczenia finansowane przez pracodawców, gdyż ich rynek wykazuje wiele podobieństw do stanowych giełd ubezpieczeń, i wykorzystaliśmy szczegółowe dane dotyczące roszczeń, zapisów i programów ubezpieczeniowych zebrane przez dużego kalifornijskiego administratora świadczeń medycznych, aby zapewnić, że nasz model odpowiada dobrze określonym warunkom empirycznym.
Za pomocą naszego modelu badaliśmy konsekwencje usunięcia jednego z trzech programów ubezpieczeniowych ze zbioru możliwości zarządzanego przez administratora świadczeń, czyli zmniejszenia konkurencji na rynku ubezpieczeniowym. Doszliśmy do tego, że gdy ubezpieczyciele mogą swobodnie ustalać premie, to mniejsza konkurencja na rynku prowadzi do znacznego zwiększenia premii pobieranych przez pozostałe firmy ubezpieczeniowe. Potwierdza to słuszność twierdzeń, że przez większą koncentrację na rynku ubezpieczeń tracą klienci. Ale gdy administrator jest w stanie ograniczyć wzrost premii poprzez efektywne pertraktacje z ubezpieczycielami, usunięcie jednej firmy ze zbioru może doprowadzić do spadku premii.
Na przykład jedna z naszych symulacji świadczyła o tym, że usunięcie Anthem Blue Cross ze zbioru kalifornijskiego (stosunkowo niewielkiej firmy ubezpieczeniowej pod względem udziału w rynku amerykańskim) prowadzi do znacznego zmniejszenia premii pobieranych przez dwóch pozostałych ubezpieczycieli, gdy administrator świadczeń negocjuje premie. Nawet jednak w tej sytuacji okazywało się, że klienci przeciętnie tracą wskutek usunięcia jednej możliwości ubezpieczenia ze zbioru.
Ta sytuacja po części jest powodowana przez wpływ zmiany konkurencji na rynku ubezpieczeń na negocjowane płatności pobierane przez szpitale. Te konsekwencje mogą wyglądać odmiennie w różnych szpitalach. Gdy usunie się jeden program ubezpieczeniowy, pozostali ubezpieczyciele mają lepszą pozycję negocjacyjną do ustalania korzystniejszych dla siebie opłat dla dostawców usług. Premie jednak mogą wzrastać, toteż jest również możliwe, że łączne płatności na rzecz dostawców mogą wzrosnąć, gdyż część dostawców może uzyskać część tych większych zysków.
W sumie stwierdzamy, że nawet gdy premie wzrosną, na pewnych rynkach przypuszczalnie dojdzie do spadku średnich płatności na rzecz szpitali.
Musimy jednak ostrzec, że w naszej analizie bez zmian pozostawały inne elementy charakterystyki programów ubezpieczeniowych, np. wielkość sieci szpitali i zakresy ich usług, które również mogą reagować na te ingerencje. Nie analizowaliśmy także konkretnie, jak szpitale reagują na zmiany zachodzące na rynku ubezpieczeń. Trzeba ponadto wziąć pod uwagę zmiany jakości i dostępności ubezpieczeń oraz inwestycji. Analizujemy te kwestie w naszych dalszych badaniach.
W sumie z naszych ustaleń wynika, że zależność między konkurencją pomiędzy firmami ubezpieczeniowymi a wydatkami na usługi medyczne zależy od struktury instytucji i rynku. Jeżeli uda się ograniczyć wzrost premii – albo poprzez skuteczne regulacje (np. wymogi co do tzw. współczynnika strat medycznych), albo przez to, że potężni pracodawcy i giełdy ubezpieczeniowe będą „rozgrywać” ubezpieczycieli – to mniejsza konkurencja na rynku ubezpieczeń może doprowadzić do mniejszych negocjowanych opłat na rzecz dostawców usług, niższych premii i mniejszych wydatków. Jeżeli nie będzie takich ograniczeń, nie uda się osiągnąć tych oszczędności i konsumenci prawdopodobnie stracą.
Z drugą z tych sytuacji być może mamy do czynienia na lokalnych rynkach komercyjnych, które za obszary budzące zaniepokojenie uważa amerykański Departament Sprawiedliwości w skardze dotyczącej fuzji ubezpieczycieli Anthem i Cigna.
W konkluzji podkreślaliśmy, że wprawdzie skuteczne ograniczenia możliwości ustalania premii – narzucane na rynku komercyjnym przez potężnych pracodawców lub przez giełdy stanowe – mogą łagodzić skalę strat ponoszonych przez konsumentów z powodu mniejszej konkurencji, ale jednocześnie stwarzają zagrożenia. Firmy dążące do maksymalizacji zysków mogą się dostosować do tych ograniczeń, zmieniając nie tylko ceny (np. zmniejszając inwestycje albo obniżając jakość oferty), a to może wyrządzić dodatkowe szkody konsumentom. Należy radzić, aby twórcy regulacji i decydenci polityczni opracowali programy polityczne, które pozwolą utrzymać elastyczność pozwalającą się dostosować do możliwych zmian, gdy się pojawią.
Kate Ho jest docentem (associate professor) ekonomii, wykłada na Uniwersytecie Columbii.
Robin Lee jest adiunktem (assistant professor), wykłada ekonomię na Uniwersytecie Harvarda.
Artykuł po raz pierwszy ukazał się w VoxEU.org (tam dostępna jest pełna bibliografia) i można go przeczytać tutaj. Tłumaczenie i publikacja za zgodą wydawcy.
W styczniu 2020 roku Wielka Brytania formalnie opuściła Unię Europejską. Oczekiwane korzyści z brexitu, poza odzyskaniem suwerenności w zakresie kształtowania prawa i zewnętrznych relacji gospodarczych, jednak się nie zmaterializowały. Widoczny jest natomiast spadek wydajności i konkurencyjności brytyjskiej gospodarki, co wpływa także na kondycję rynku pracy.
