Na zdrowie będziemy wydawać coraz więcej

03.09.2013
Minister Finansów zakwestionował wysokość dotacji budżetowej na finansowanie świadczeń udzielonych osobom, które nie mają samodzielnego ubezpieczenia w NFZ. To przede wszystkim dzieci i ubodzy. Przyglądamy się drugiej obok ZUS, największej instytucji finansowej w Polsce.

(CC By NC ND TK Presse)


Narodowy Fundusz Zdrowia w 2012 roku wydał 61,3 mld zł na leczenie i refundację leków. Prawie wszyscy składamy się na jego budżet.

Narodowy Rachunek Zdrowia to wyliczana przez GUS całość wydatków na ochronę zdrowia w Polsce – bieżących i inwestycyjnych. W 2011 r. wyniosły one 105 mld zł, czyli 6,9 proc. PKB, z czego bieżące wydatki publiczne wyniosły prawie dwie trzecie. Prywatne wydatki od lat rosną proporcjonalnie z PKB. Szacuje się, że rynek prywatnych usług zdrowotnych latach 2013-2015 będzie rosnąć o 5 proc. rocznie.

Większość nakładów ogółem na ochronę zdrowia stanowią wydatki bieżące – w 2011 r. było to 93 proc. Struktura wydatków bieżących ponoszonych przez poszczególnych płatników publicznych kształtowała się następująco: instytucje rządowe i samorządowe (łącznie z NFZ) – 70,9 proc., sektor prywatny – 29,1 proc.. W ramach wydatków publicznych 87,6 proc. stanowiły wydatki NFZ, reszta to samorzadu, które były związane z utrzymaniem przychodni i szpitali.

Arak, wykres 1

Obok wydatków bezpośrednich na ochronę zdrowia wyróżnia się wydatki powiązane. To zarówno inwestycje, jak i świadczenia pieniężne (np. zasiłki chorobowe i pielęgnacyjne z ZUS), wydatki na kształcenie pielęgniarek i lekarzy oraz na B+R w ochronie zdrowia.

Wydatki powiązane z ochroną zdrowia wyniosły w 2011 roku 48,3 mld zł, co stanowiło 3,16 proc. PKB. Wydatki powiązane z ochroną zdrowia dodane do wydatków bieżących na ochronę zdrowia stanowią łącznie 146 mld zł czyli 9,6 proc. PKB.

Dwuwładza

Fundusz wypełnia w polskim systemie opieki zdrowotnej funkcję płatnika: ze środków pochodzących z obowiązkowych składek ubezpieczenia zdrowotnego, NFZ finansuje świadczenia zdrowotne udzielane ubezpieczonym i refunduje leki. 16 wojewódzkich oddziałów NFZ oraz centrala, rozpisują konkursy i wyceniają świadczenia, na poziomie ogólnopolskim i regionalnym.

Za ustalanie poziomów refundacji leków odpowiada Minister Zdrowia. W systemie ochrony zdrowia mamy więc do czynienia z dwuwładzą: z jednej strony jest regulator, czyli ministerstwo, które tworzy prawo, ale może także na przykład realizować z własnego budżetu specjalne programy, jak in vitro i jest NFZ, który ustala ceny usług zdrowotnych i jednocześnie za nie płaci.

Składka zdrowotna, czyli parapodatek liniowy

Składka zdrowotna jest jedynym rodzajem liniowego parapodatku w Polsce: niezależnie od wysokości dochodu czy rodzaju zatrudnienia wynosi zawsze 9 proc.. Jedynym wyjątkiem są umowy o dzieło – nie odciąga się od nich składek. Dla porównania składki na ubezpieczenia emerytalne i rentowe trzeba będzie opłacać do czasu, aż przychód będący podstawą ich wymiaru nie przekroczy trzydziestokrotność prognozowanego przeciętnego wynagrodzenia miesięcznego w gospodarce w danym roku.

Składki osób bezrobotnych opłacane są z Fundusz Pracy podległy MPiPS; składki klientów pomocy społecznej opłaca samorząd. Takie podejście wynika z wpisanej do polskiej konstytucji powszechności systemu zdrowotnego. Wszyscy obywatele mają do niego równy dostęp – przynajmniej w teorii – ale też w równym stopniu ponoszą jego koszty.

Samą składkę zdrowotną  wraz z innymi składkami emerytalną, rentową i wypadkową pobiera ZUS (lub KRUS) i przekazuje później NFZ. Za transfer ten ZUS pobiera prowizje – 0,2 proc.

>>czytaj też: Nie ma dobrego wzorca reform w sektorze ochrony zdrowia

Jak się składamy

W zarządzanym przez NFZ Centralnym Wykazie Ubezpieczonych figuruje 38,2 miliona osób. Prawie 35 mln osób jest uprawnionych do świadczeń publicznej ochrony zdrowia – to, oprócz płacących składki i ich rodzin, wszystkie dzieci do 18 roku życia oraz klienci pomocy społecznej itp. Na nich wszystkich składa się około 32,7 milionów pracujących i pobierających różne świadczenia. 3,18 mln osób pozostaje poza systemem. Są to m.in. bezdomni, za których – gdy trafią do szpitala – płaci budżet państwa.

62,5 mld zł wpłynęło do NFZ w 2012 r. – 96 proc. tej kwoty pochodziło ze składek, zaś resztę stanowiła dotacja z budżetu państwa. Oznacza to, że system zdrowotny, w latach w których dochody obywateli są na stabilnym poziomie (a przedsiębiorcy terminowo odprowadzają składki), finansuje się prawie samodzielnie.

Najwięcej do NFZ wpłacają osoby, które możemy zaliczyć do grupy pracowników – umowy o pracę, zlecenia, agencyjne itp. (51,67 proc.). Drugą w kolejności grupą osób są emeryci i renciści, za których składka na ubezpieczenie zdrowotne przekazywana jest za pośrednictwem ZUS (24,92 proc.), następną w kolejności grupę tworzą osoby prowadzące działalność gospodarczą (9,14 proc.). Pozostałe osiem grup osób ma łączny udział w przychodach ze składek na ubezpieczenie zdrowotne na poziomie 14,26 proc. W przypadku większości z nich udział w przychodach ze składek oscyluje w przedziale 1,60-3,10 proc.

Najmniejszy udział w przychodach ze składek na ubezpieczenie zdrowotne mają osoby pobierające zasiłki i świadczenia przedemerytalne oraz osoby prowadzące działy specjalne produkcji rolnej (wyszczególnopne ustawowo rodzaje działalności rolnej), odpowiednio 0,25 proc. i 0,05 proc..

Arak, wykres 2

Składka należna, czyli tyle, ile się NFZ spodziewał uzyskać w 2012 r., wynosiła 62,1 mld zł. Oznacza to, że przychody funduszu były wyższe o około 0,16 mld zł od założeń. W tym roku budżet państwa będzie musiał dopłacić ponad 0,22 mld zł, które założył. W zeszłym roku według założeń miało to być 0,25 mld zł, ale na koniec dopłata budżetowa wyniosła 0,5 mld zł. O tę dopłatę trwa konflikt między NFZ, MZ i MF.

Kto płaci – a kto nie?

Największą grupę osób, płacących składki zdrowotne stanowią osoby z dochodami poniżej 1500 zł, którzy stanowią 37,72 proc. osób ubezpieczonych. Drugą w kolejności grupą, stanowiącą 27,68 proc. łącznej liczby ubezpieczonych, są emeryci i renciści.

Trzecią grupą, stanowiącą 13,70 proc. liczby ubezpieczonych, jest grupa z przedziału dochodowego 2501-3500 zł. Kolejną znaczącą grupą dochodową jest grupa z przedziału 1501-2500 zł, mająca udział na poziomie 11,04 proc. Udział osób z pozostałych trzynastu przedziałów dochodowych nie przekracza 10 proc. wszystkich ubezpieczonych.

Na poniższym wykresie widać, że najliczniejsza grupa osób z przedziału dochodowego do 1500 (stanowiąca 37,72 proc. ubezpieczonych), wnosi tylko 15,32 proc. przychodów ze składek. Druga co do wielkości grupa, tj. emeryci i renciści ZUS, stanowiący 27,68 proc. liczby ubezpieczonych, wnosi 22,76 proc. przychodów NFZ ze składek na ubezpieczenie zdrowotne. Trzecia  grupa, z przedziału dochodowego 2501-3500 zł, stanowiąca 13,70 proc. ubezpieczonych, wnosi wkład w przychody ze składek na poziomie 19,98 proc. Co wynika głównie z tego, że przedsiębiorcy płacą składki od najniższej możliwej kwoty według przepisów i mieszczą się w tym przedziale dochodowym.

Interesująco wygląda przedział dochodowy powyżej 15500,00 zł, gdzie 0,32 proc. osób wnosi do ochrony zdrowia aż 4,56 proc. środków. Składka zdrowotna w porównaniu ze składką emerytalną jest zawsze proporcjonalna do dochodów – dlatego widoczny jest ten efekt.

Arak, wykres 3

W przypadku zdecydowanej większości osób osiągających dochody, innych niż ubezpieczeni w KRUS, podstawą wymiaru składki na ubezpieczenie zdrowotne jest wartość wynagrodzenia. Natomiast w przypadku osób podlegających obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego, a którzy nie osiągają dochodów, za odprowadzanie składek odpowiada budżet państwa.

Przykładem takiego wyjątku może być grupa osób zatrudnionych jako niania (wprowadzono takie rozwiązanie by opłacało się je zatrudniać legalnie), osiągających dochody, dla których składka do wysokości wynikającej z podstawy równej wysokości minimalnego wynagrodzenia opłacana jest z budżetu państwa. W tej grupie znajdują się również księża, doktoranci itp.

Dla tych osób podstawą wymiaru składki na ubezpieczenie zdrowotne jest w zależności od grupy osób np. kwota odpowiadająca wysokości zasiłku dla bezrobotnych, kwota odpowiadająca wysokości specjalnego zasiłku z pomocy społecznej i innych świadczeń.

I tak w 2012 r. państwo pokryło koszty ubezpieczenia zdrowotnego 2,3 mln osób. Najwięcej trzeba było dołożyć do bezrobotnych, którzy nie mają opłacanej składki z Funduszu Pracy – wtedy to fundusz, który jest poza budżetem państwa opłaca ich składki zdrowotne. Większość bezrobotnych jednak nie ma prawa do zasiłku.

Arak, wykres 4

Arak, wykres 5, 2

Jak NFZ wydaje pieniądze?

Opieka szpitalna, leki oraz podstawowa opieka zdrowotna stanowią największą część wydatków NFZ. W ostatecznym rozrachunku na hospitalizacje, zabiegi, operacje i badania NFZ wydał 29,4 mld zł. Polacy najczęściej korzystali z tych świadczeń w szpitalach powiatowych i wojewódzkich. Rzadziej trafiali do klinik i placówek niepublicznych.

Druga najbardziej kosztowna pozycja w wydatkach NFZ to wydatki związane z leczeniem specjalistycznym. W poprzednich latach drugim najważniejszym wydatkiem fnduszy była refundacja leków – dzisiaj czwarta. Poziom współpłacenia pacjentów za leki osiągnął poziom 40 proc., co jest alarmujące z perpsektywy WHO. Na refundację NFZ wydał w ubiegłym roku 6,9 mld zł. Jak co roku, NFZ najwięcej wydaje na refundacje leków dla pacjentów przewlekle chorych – szczególnie na choroby układu krążenia.

Za 12 lat liczba osób powyżej 65 roku życia wzrośnie o prawie dwa milony osób. Według informacji NFZ leczenie osób starszych jest najdroższe dla systemu ochrony zdrowia. Szacuje się, że obecnie na ten cel przeznacza się 28,6 proc. środków funduszu. Projekcje wydatków NFZ mówią, że w 2025 r. wskaźnik ma szansę osiągnąć poziom 40,9 proc.

Przy zmniejszającej się populacji i rosnącej grupie osób których leczenie będzie droższe oraz jednocześnie małej liczbie osób aktywnych zawodowo, którzy płacą składki oznacza to, że system będzie wymagać zasadniczej reformy. System ochrony zdrowia w obecnym kształcie ze składką 2,45 proc. mógłby być samofinansujący się – o ile skupiono by się na ograniczaniu niegospodarności w placówkach publicznych, m.in. poprzez komercjalizację szpitali.

Jednak w obecnym systemie wydatki na zdrowie są również bezpośrednio związane z kondycją gospodarki – to aktywność zawodowa obywateli determinuje czy i w jakiej wysokości płacone są składki. Niedofinansowaniu systemu ochrony zdrowia – a wszak już w tym momencie jesteśmy w ogonie państw unijnych w tej dziedzinie – można zaradzić jedynie poprzez zwiększenie wysokości składki, lub poprawienie ściągalności.

Obecnie, przedsiębiorcy mogą praktycznie bezkarnie zawieszać przekazywanie składek do ZUS. W trakcie spowolnienia gospodarczego można chwytać się różnych sposobów obniżania kosztów działalności – sami przedsiębiorcy są również dużo częściej skłonni korzystać z usług prywatnej ochrony zdrowia. Jednak z drugiej strony, konieczne jest wyjście z błędnego koła niedofinansowania placówek publicznych, przekładającego się na spadającą jakość i dostępność usług, która z kolei dalej zniechęca do płacenia składek.

Możliwa reforma finansowania mogłaby też dotyczyć ograniczenia roli ZUS i KRUS w ściąganiu składek. Prowizja obu instytucji wynosi obecnie 0,2 proc. składek, które trafiają do NFZ – w 2013 r. koszty mają wynieść łącznie ponad 123,5 mln zł. W przypadku gdy składki zdrowotne byłyby traktowane jako podatek, ściągany przez urzędy skarbowe, zwiększyłaby się zarówno ich ściągalność i obniżyły koszty pobierania. Pytanie, co jest gorsze: urząd skarbowy, czy ZUS?

Innym wyjściem, mogłoby być wprowadzenie dodatkowych ubezpieczeń, według tegorocznej Diagnozy Społecznej tylko co czwarta osoba w Polsce byłaby gotowa je wykupić, o ile jego koszt byłby niższy niż 100 złotych miesięcznie – w 2011 r. chętna była co trzecia osoba.  Pewnie dlatego Ministerstwo Zdrowia mówi o tej propozycji z mniejszą śmiałością.  Ale wydaje się, że większy udział wydatków prywatnych na ochronę zdrowia jest nieunikniony.

OF


Tagi


Artykuły powiązane