(CC By-NC-SA reegone)
Z 730 szpitali w Polsce prawie siedemset wciąż należy do państwa i samorządów (z tego aż połowa do powiatów). 4/5 państwowych i samorządowych placówek szpitalnych działa wciąż jako samodzielne publiczne zakłady opieki zdrowotnej (SPZOZ), których sytuacja w zeszłym roku znów zaczęła się dramatycznie pogarszać. Według Ministerstwa Zdrowia ich tzw. długi wymagalne (krótkoterminowe niespłacone w terminie) od 2004 r. nieustannie malały.
W 2011 r. znów jednak zaczęły rosnąć, w niektórych przypadkach w dramatycznym tempie. Na Opolszczyźnie o 49,9 proc., w Lubuskiem o 43,5 proc., na Śląsku o 32,6 proc., a w Wielkopolsce o 29,6 proc. (długi publicznych szpitali nie wzrosły w zeszłym roku tylko w czterech województwach). Wiele szpitali notorycznie przynosi straty, z tego powodu wpadają po raz kolejny w spiralę zadłużenia, brakuje im pieniędzy na wypłatę pensji, a konta zajmują komornicy.
– Kłopoty finansowe badanych przez nas szpitali są przede wszystkim efektem monopolu NFZ jako płatnika finansującego działalność medyczną. Jednocześnie koszty działalności są zbyt wysokie – komentuje Jarosław Piotrowski, wiceprezes firmy konsultingowej Grupa Gumułka.
W bardzo trudnej sytuacji są m.in. szpitale podlegające śląskiemu urzędowi marszałkowskiemu, które już w 2010 r. przyniosły 90 mln zł strat, a ich wynik za 2011 r. ma być jeszcze gorszy (ich zobowiązania wymagalne przekroczyły 130 mln zł).
Dużo lepsza sytuacja jest w 125 samorządowych i państwowych szpitalach, które zostały przekształcone w spółki.
– Trudna sytuacja finansowa występuje w nich dwa razy rzadziej niż w szpitalnych SPZOZ-ach – mówi Marek Wójcik, zastępca sekretarza generalnego Związku Powiatów Polskich, samorządowy ekspert od służby zdrowia i szef Rady Małopolskiego Oddziału NFZ.
Potwierdzają to dane Ministerstwa Zdrowia (ostatnie pochodzą z 2010 r.) dotyczące wyników finansowych placówek szpitalnych. Te z nich, które funkcjonują w formie spółek, wykazywały w 2010 r. łącznie lekką nadwyżkę przychodów nad kosztami, a ich zadłużenie było niższe o 85 proc. od przychodów. Tymczasem w szpitalach działających jako SPZOZ-y koszty przekraczały przychody o 15 proc., a zadłużenie o 16,4 proc. Tylko 47 z nich wykazywało zysk, a 179 generowało stratę. Reszta wychodziła na zero.
To nie znaczy jednak, że spółki szpitalne nie maja problemów. Według danych Związku Powiatów Polskich z 72 powiatowych szpitali przekształconych do końca 2010 r. w spółki aż jedna czwarta notuje straty, a w spiralę zadłużenia wpada co dziesiąta. Są i takie, które stoją na krawędzi bankructwa, czego przykładem jest szpital w Kwidzynie. Dlaczego nie wszystkim pomaga przekształcenie?
– Samo przekształcenie SPZOZ w spółkę kapitałową nie gwarantuje sukcesu – w tym finansowego. Bez przeprowadzenia skutecznej restrukturyzacji i poprawy poziomu zarządzania nowa spółka narażona będzie na problemy, które w konsekwencji mogą prowadzić do jej upadłości – mówi Agnieszka Gołąbek, rzeczniczka Ministerstwa Zdrowia.
Z tą opinią zgadza się Marek Wójcik ze Związku Powiatów Polskich.
– Dobrze jest tam, gdzie po przekształceniu w spółkę kontynuowano restrukturyzację. Dużo gorzej w tych szpitalach, w których stwierdzono, że samo przekształcenie było tak trudne i męczące, że teraz trzeba odpocząć, co skutkowało przerwaniem restrukturyzacji. Jakość zarządzania bardziej się liczy niż forma działalności – mówi Marek Wójcik.
Równie ważne jest to, że znów znacząco pogorszyły się warunki ekonomiczne, w jakich działają polskie szpitale. Rzeczniczka Ministerstwa Zdrowia wskazuje, że ich sytuacja jest pochodną stanu całej polskiej gospodarki. Skutkiem spowolnienia wzrostu gospodarczego w ostatnich latach są wolniej rosnące płace i utrzymywanie się bezrobocia na dość wysokim poziomie. To z kolei prowadzi do zmniejszenia wzrostu wpływów ze składki zdrowotnej, którymi dysponuje Narodowy Fundusz Zdrowia.
– Te czynniki w połączeniu z istotnym wzrostem kosztów szpitali, znaczącym wzrostem inflacji w ostatnich dwóch latach, powodują, że ich sytuacja ekonomiczna jest trudna – mówi Agnieszka Gołąbek.
Bo kontrakty szpitali z NFZ nie rosną tak szybko, jak ich wydatki. Często Narodowy Fundusz Zdrowia obniża wręcz danej placówce kontrakt na kolejny rok, choć jej koszty się zwiększyły. Dlaczego? Dlatego, że o pieniądze z NFZ rywalizuje coraz więcej podmiotów.
Polskie szpitalnictwo jest bardzo rozdrobnione. W kraju jest ponad 2 tys. placówek szpitalnych, ale tylko około 1/3 z nich uznaje się za szpitale (do takich zalicza się obiekty, mające co najmniej 50 łóżek). Działa mnóstwo małych placówek prywatnych, które z definicji nie są szpitalami, ale oferują szpitalne usługi, często bazują na kontraktach z NFZ. To prowadzi do coraz ostrzejszej konkurencji o publiczne środki.
Placówki państwowe i samorządowe bardzo często odpowiadają na tę konkurencję zwiększając zakres usług, inwestując w nowy sprzęt czy otwierając nowe poradnie. To zaś sprawia, że lawinowo wzrastają szpitalne wydatki na amortyzację, a sąsiadujące ze sobą w jednym mieście czy subregionie szpitale często dublują swoje usługi i rozdrabniają kontrakty z Narodowym Funduszem Zdrowia. W praktyce wygląda to np. tak, że dwa szpitale w jednym nie bardzo dużym mieście kupują dwa tomografy (często z pomocą dotacji z UE), choć kontrakty z NFZ nie wystarczają, by pokryć wydatek w rozsądnym czasie, a poza tym dla wszystkich mieszkańców wystarczyłoby jedno urządzenie.
W efekcie problemy finansowe szpitali stale się pogłębiają, a 2012 r. będzie dla nich szczególnie trudny, bo w tym roku ich koszty rosną drastycznie. Wynika to z podniesienia składki rentowej (co oznacza, że placówki szpitalne muszą wydać więcej na wynagrodzenia brutto), nałożenia na szpitale obowiązku wykupienia ubezpieczenia od zdarzeń medycznych (jego średni koszt to aż 300 tys. zł rocznie), drożejących leków oraz szybko rosnących kosztów energii. Koszty ogrzewania i ciepłej wody w szpitalach wzrosły w tym roku aż o 10 proc.
Tymczasem kontrakty, jakie placówki szpitalne podpisały na ten rok z NFZ, są – według Związku Powiatów Polskich – wyższe średnio tylko o 3 proc. Narodowy Fundusz Zdrowia wciąż niechętnie im płaci za tzw. nadwykonania, czyli zabiegi wykonane po przekroczeniu limitu zapisanego w kontrakcie. W zeszłym roku koszy nadwykonań przekroczyły miliard złotych, z czego NFZ zgodził się dotychczas zwrócić tylko 30 proc. Brakuje ścisłej, umocowanej prawnie definicji nadwykonań, co rodzi interpretacyjne spory między szpitalem a NFZ.
Fundusz nie chce pokrywać tych kosztów w całości, bo kwestionuje zasadność ich dużej części. Szpital może domagać się zwrotu pieniędzy za nadwykonania tylko wtedy, gdy dotyczyły one przyjęć w tzw. stanach nagłych, ratujących życie lub zdrowie pacjenta. Tymczasem NFZ twierdzi, że większość nadwykonań nie dotyczy tego typu sytuacji, tylko tzw. przyjęć planowych, czyli takich, które można przesunąć w czasie.
Problem jest o tyle poważny, że wiele szpitali generuje straty w dużym stopniu właśnie z powodu nadwykonań. Tak jest np. w Wojewódzkim Szpitalu Specjalistycznym „Parkitka” w Częstochowie, który w zeszłym roku przekroczył limit z kontraktu z NFZ o 20 mln zł.
Wielu ekspertów rynku medycznego przewiduje, że z wyżej wymienionych powodów w najbliższych dwóch latach czeka nas fala upadłości szpitali. I raczej nie zapobiegnie temu ustawa o działalności leczniczej, uchwalona wiosną zeszłego roku, która miała zmobilizować samorządy do przekształcania szpitali w spółki. Przewiduje ona bowiem, że jeśli urząd marszałkowski, starostwo powiatowe czy urząd miasta do końca przyszłego roku nie przekształci szpitali w spółki, to będzie musiał pokrywać z własnej kieszeni ich straty. W ustawie jest też szereg finansowych zachęt dla tych samorządów, które zdecydują się na tworzenie szpitalnych spółek. Jedną z nich z nich jest umorzenie długów szpitala wynikających ze zobowiązań publiczno-prawnych (m.in. zaległości wobec ZUS i urzędu skarbowego), a kolejną – dotacja na pokrycie zadłużenia u prywatnych wierzycieli. Resort zdrowia zarezerwował na ten cel łącznie 1,4 mld zł.
Niestety, samorządów to na razie nie zmobilizowało. Według danych Ministerstwa Zdrowia w zeszłym roku tylko jedenaście samorządowych szpitali zostało przekształconych w spółki (dla porównania: dotychczas powstało 125 takich spółek). Resort przekonuje jednak, że to tylko początek.
– Z napływających do nas informacji wynika, że przekształcenie swoich samodzielnych publicznych zakładów opieki zdrowotnej w spółki planuje kilkadziesiąt samorządów – mówi Agnieszka Gołąbek z Ministerstwa Zdrowia.
To niewiele, jeśli weźmie się pod uwagę, że samorządowych szpitali, nie przekształconych w spółki, jest jeszcze ponad 400. Według Piotra Gerbera, prezesa firmy EMC Instytut Medyczny, największej prywatnej sieci szpitalnej w Polsce, przekształcenie samorządowego szpitala w spółkę to tylko pierwszy krok do tego, żeby go uzdrowić. Potrzebne w nim zmiany wymagają wielomilionowych nakładów, na które samorządy często nie stać. Piotr Gerber uważa też, że dotychczasowe rządowe finansowe zachęty do przekształcania szpitali publicznych w spółki nie były wystarczająco atrakcyjne.
Potwierdzają to sami samorządowcy, którzy domagają się od Ministerstwa Zdrowia uatrakcyjnienia zachęt – rozszerzenia ich o jeden element: dotację na pokrycie kosztów kredytu, który zaciągnął dany szpital, ale poręczył go i spłacił właściciel tej placówki, czyli samorząd. Resort jest otwarty na postulaty samorządowców i przygotował już w związku z tym nowelizację ustawy o działalności leczniczej.
To jednak nie wystarczy, żeby zapobiec dalszemu pogarszaniu się sytuacji samorządowych i państwowych szpitali. Niektórzy sugerują, że zapobiegłaby temu masowa prywatyzacja. Jest ona jednak bardzo mało prawdopodobna, bo samorządowcy się jej boją. Z dwóch powodów. Polskie prawo nie określa jednoznacznie, czy samorząd może sprzedać swój szpital czy nie (z tego powodu były już przypadki unieważnienia tego typu prywatyzacji). Ważniejszy jest jednak drugi powód – samo pojęcie „prywatyzacja szpitala” ma w Polsce najgorsze konotacje, wielokrotnie było używane jako polityczny argument do straszenia elektoratu wyborczego.
>Konkurencja ograniczy marnotrawstwo w systemie ochrony zdrowia
Prywatyzacja najczęściej kojarzona jest ze zwalnianiem ludzi z pracy, tylko że w wielu szpitalach ten proces i tak musi nastąpić.
Według audytorów Grupy Gomułka niemal każdy audytowany podmiot cechuje się przerostem zatrudnienia – głównie wśród grupy pracowników niemedycznych, najczęściej personelu administracyjnego i technicznego szpitala. Ich zdaniem, to efekt obowiązującego w służbie zdrowia przez lata – do momentu wprowadzenia kas chorych – systemu budżetowego zasilania działalności podstawowej, gdzie środki finansowe przedzielano na zatrudnienie pracowników wg planu tzw. etatów kalkulacyjnych. Brak kontroli i analizy ich wykorzystania doprowadził do przerostu zatrudnienia, które szacuje się nawet na 20 proc. To powoduje znaczne obciążenie wyniku finansowego szpitali publicznych.
Zdaniem wiceministra zdrowia, Aleksandra Soplińskiego, a także wielu ekspertów, zamiast prywatyzacji czeka nas masowa konsolidacja publicznych szpitali, przyłączanie mniejszych szpitali do większych, tworzenie z nich szpitalnych grup kapitałowych. Zachęca do tego przykład prywatnych sieci szpitali, którym właśnie dzięki działaniu jako grupa łatwiej jest obniżać koszty. Grupa EMC Instytut Medyczny przejęła m.in. kilka nieodległych od siebie szpitali na Dolnym Śląsku. Tylko w jednym z nich zachowała pralnię, obsługującą teraz wszystkie pozostałe. Tego typu działań było tam wiele. Wspólne większe zakupy i zamówienia pozwalają uzyskać lepsze ceny od dostawców, a same placówki przestają ze sobą konkurować, efektywniej wykorzystują pracowników (nie dublują usług i pracowników).
Takie rozwiązania są już w polskich szpitalach samorządowych wprowadzane od parunastu lat (od 1998 r. połączyło się 76 SPZOZ-ów) , teraz ten proces musi przyspieszyć – wymusi to rynek. Powstaje coraz więcej szpitalnych grup zakupowych (najwięcej jest ich w Kujawsko-Pomorskiem i na Dolnym Śląsku). Przybywa też szpitalnych fuzji. Najświeższy przykład to plan władz Łodzi, aby III Miejski Szpital im. Jordana, będący w trudnej sytuacji finansowej, połączyć z inną szpitalną placówką, należącą do samorządu tego miasta.
Dobrze to ilustruje przykład szczecińskiego Szpitala „Zdroje”, który zaczął się konsolidować z innymi szpitalami i placówkami zdrowotnymi już 14 lat temu. Najpierw wchłonął mieszczący się po sąsiedzku szpital psychiatryczny. Potem, w 2002 r., przynoszący straty wojewódzki ośrodek rehabilitacji dzieci i młodzieży niepełnosprawnej. Później przejął część dwóch innych dziecięcych ośrodków zdrowotnych, które zostały postawione w stan likwidacji. W latach 2008-2009 połączył się z dwoma zagrożonymi zamknięciem placówkami szpitalnymi w Szczecinie: Szpitalem Miejskim im. Boromeusza i Szpitalem Dziecięcym przy ul. Św. Wojciecha.
– Trzeba było minimalizować koszty przy jednoczesnym zapewnieniu optymalnej opieki medycznej w regionie, dążąc do efektywnego wykorzystania łóżek. Wszystkie przejmowane jednostki były zadłużone, co roku generowały straty liczone w milionach złotych. W niektórych przejmowanych oddziałach ponad połowa łóżek stała pusta, nie była wykorzystywana, a wykonania limitu z NFZ osiągały poziom zaledwie 50 proc. – opowiada Andrzej Niedzielski, dyrektor Szpitala „Zdroje”.
Szpital Miejski im. Boromeusza oraz szpital dziecięcy mieściły się w starych, zabytkowych budynkach, wymagających gruntownej i bardzo kosztownej modernizacji. Ich właściciele nie chcieli na nią się zdecydować, biorąc pod uwagę straty i długi obydwu placówek. Nie obyło się jednak bez poważnych przeszkód. Główną były protesty społeczne. Przeciwko przyłączaniu do „Zdrojów” kolejnych placówek protestowali ich pracownicy, którzy bali się utraty pracy. Protestowała też część mieszkańców, zakładając, że po konsolidacji niektóre oddziały i poradnie znikną. Te obawy się nie potwierdziły. Szpital nie zwalniał, unowocześnił się, podniósł jakość usług, poszerzył ich zakres. I pozbył się długów.
Mimo to protesty społeczne będą pewnie główną przeszkodą w łączeniu innych szpitali. Tym bardziej, że sama konsolidacja także nie jest sposobem na wszystkie problemy polskiego szpitalnictwa. Szpital „Zdroje” dostał w 2011 i 2012 roku mniejszy kontrakt z NFZ niż w 2010 r. To w połączeniu z gwałtownym wzrostem kosztów sprawia, że placówce grożą kłopoty finansowe. Z podobnych powodów niektóre połączone szpitale samorządowe już dziś są w poważnych tarapatach, czego przykładem jest częstochowski Wojewódzki Szpital Specjalistyczny.
Z drugiej strony w Polsce są także publiczne szpitale bez długów i wielkich kłopotów finansowych, które boją się jednak inwestować, bo nie wiedzą, jaki dostaną kontrakt z NFZ na kolejny rok. Dlatego samorządowcy postulują, by NFZ podpisywał kontrakty nie na rok, ale na 5-7 lat. Domagają się też strategii państwa w dziedzinie opieki zdrowotnej, która określałaby np., ile w całym kraju ma być szpitalnych oddziałów ratunkowych albo ile tomografów w województwie. Przedstawiciele samorządów przekonują, że bez tego nie da się ustabilizować sytuacji w polskim szpitalnictwie.
W styczniu 2020 roku Wielka Brytania formalnie opuściła Unię Europejską. Oczekiwane korzyści z brexitu, poza odzyskaniem suwerenności w zakresie kształtowania prawa i zewnętrznych relacji gospodarczych, jednak się nie zmaterializowały. Widoczny jest natomiast spadek wydajności i konkurencyjności brytyjskiej gospodarki, co wpływa także na kondycję rynku pracy.
