Sąd Najwyższy (CC BY-NC-SA brongaeh)
Decyzja w sprawie ustawy o ochronie zdrowia jest jedną z najtrudniejszych w powojennej historii Sądu Najwyższego. Jej krytycy – Partia Republikanów i środowiska konserwatywne, zarzucają prezydentowi kłamstwo. I wskazują na szerokie zmiany systemu politycznego jakie spowoduje nowa ustawa – w tym jeden najważniejszy: wprowadzi prawo państwa do zastosowania przymusu wobec obywateli w kwestii nabycia produktu lub usługi.
Ale nie tylko ten aspekt może zadecydować o werdykcie sędziów Sądu Najwyższego, który najprawdopodobniej zapadnie na przełomie lipca i sierpnia. Decydujący może okazać się cały kontekst historyczny i społeczny – podkreśla ekspert ds. systemów zdrowotnych, dr Tevi Troy.
Jeśli większość sędziów uzna ustawę za niezgodną z konstytucją prezydent będzie musiał zgłosić nową ustawę lub wprowadzić jej ustalenia dekretami. Bo jak pokazują badania opinii publicznej Rasmussena blisko 70 proc. zwolenników wyborców głosujących na Obamę uważało dostęp do powszechnej opieki zdrowotnej za argument „ważny” lub „bardzo ważny” przy urnie w wyborach 2008 r. Podobnie badania ośrodka Pew Research, przeprowadzone w styczniu 2009 r wykazały, że obietnica dostępu do „darmowej” opieki zdrowotnej złożonej przez kandydata Baracka Obamę była „istotną” i „liczącą się najbardziej” dla badanej grupy jego wyborców.
Uchwalenie ustawy w 2010 r przez demokratów spotkało się jednak z niezadowoleniem Amerykanów. Wśród zwolenników, według badania AP i Stanford University z września 2010 r. przeważała grupa niezadowolonych (ok. 60 proc.) z powodu nikłych zmian dotychczasowego systemu. Według badań z października 2010 roku CNN/USA Today 41 proc. popierało ustawę prezydenta i demokratów, a 59 proc. była jej przeciwna. Od początku zatem większość Amerykanów traktowało tę ustawę z dystansem.
Pięćdziesiąt prób reform systemu opieki zdrowotnej
Warto podkreślić, że jak przypomina historyk badający dzieje gospodarek profesor Niall Ferguson ustawa o powszechnym, państwowym systemie opieki zdrowotnej to dziecko republikanów. – Ten pomysł zainicjowali politycy z postępowej partii Bull Moose powstałej z rozłamu Partii Republikanów. Na jej czele stanął były już wówczas prezydenta USA Theodore Roosevelt. On i jego partyjni koledzy już w 1915 r. przekonywali do objęcia ubezpieczeniem zdrowotnym wszystkich pracowników przemysłu. Ale ta próba zakończyła się fiaskiem – mówi.
W następnej dekadzie, jak wynika z badań przeprowadzonych w połowie lat 20. przez the Committee on the Costs of Medicalcare, poparcie dla systemu powszechnych ubezpieczeń zdrowotnych wzrosło wśród Amerykanów z niecałego procenta od września 1917 r. do niemal 20 proc. we wrześniu 1925 r. Jednak nawet zwolennicy reformy nie zgadzali się na wprowadzenie rocznego podatku przekraczającego 5 proc. ich zarobków.
– Od końca lat 20 Kongres próbował 52 razy próbował zreformować Healthcare – mówi prof. Fergusson. – Najpierw w czasie tzw. New Deal, następnie Fair Deal, Great Society.
Nie powiodły się tez próby wprowadzenia zasady konkurencyjności do ustawy o ochronie zdrowia w latach na przełomie lat 60 i 70. W okresie prezydentury Jimmy Cartera pięć razy próbowano wprowadzić poprawkę dotyczącą ograniczenia kosztów służby zdrowia. Fiaskiem zakończyła się też próba uchwalenia kompleksowej ustawy Billa Clintona The Health Security Act, która została przez republikanów potraktowana jako wojna z gigantami farmaceutycznymi.
Jak podkreśla Fergusson warto pamiętać jednak, że filozofia reform demokratów i republikanów różni się zasadniczo. Pierwsi traktują ustawę o ochronie zdrowia jako narzędzie redystrybucji dochodów.
– Korzenie tej koncepcji sięgają Wielkiego Kryzysu, zwłaszcza najgorszego okresu lat 1933-34, kiedy bezrobocie wzrosło do 25 proc. Wówczas dramatycznie skurczyła się klasa średnia. Pogłębiły się także nierówności społeczne. – tłumaczy Fergusson.
Po uchwaleniu Social Security Act w 1935 r., w okresie prezydentury F.D. Roosevelta, grupy obywatelskie zaczęły domagać się ustawy o ochronie zdrowia. Pierwsze jej elementy zawierały przepisy wprowadzone przez The War Labor Board w 1943 r.: przywilej ograniczonej, finansowanej z budżetu państwa, opieki lekarskiej otrzymali niektórzy pracownicy przemysłu i pracownicy zatrudnieni na umowach okresowych.
W tym samym roku pod obrady Kongresu trafił projekt prezydenta Trumana: jednolite obowiązkowe ubezpieczenie dla wszystkich Amerykanów wraz z dopłatami dla biednych. I ten właśnie program jest szkieletem, zawartej na ponad 2 tys. stron, ustawy prezydenta Obamy Affordable Healthcare Act.
Państwowy ubezpieczyciel
Kongres, a nawet związki zawodowe nie były przychylne projektowi z jednego powodu: zwiększa bowiem zakres władzy administracji federalnej. I może okazać się niezgodny z konstytucją USA, bo zgodnie z nią żadne władze nie mogą zmusić obywatela do nabycia usługi czy produktu.
Na czym polega istota reformy prezydenta Obamy?
Wprowadza ona trzy miesięczne składki na pokrycie kosztów: leczenia szpitalnego lub innego specjalistycznego, ambulatoryjnej opieki lekarskiej i kosztów recept. Wynoszą one dla osób zatrudnionych z wysokimi i średnimi dochodami – odpowiednio – od 248 do 451 dolarów, od 99 do 139 dolarów i 31 dolarów. Trzecia składka jednak nie jest obowiązkowa. Sumę wszystkich składek można odpisać od podatku, ale nie więcej niż 460 dol. Osobna taryfa składek jest dostępna dla osób z niskimi dochodami, nie przekraczającymi 8387 dol. w 2012 r. Pełne składki dopłacą za nich lub uiszczą budżety stanowe.
Istnieje także możliwość ubezpieczenia prywatnego (Medicare Advantage). Zwykle program prywatny obejmuje wszystkie trzy elementy ubezpieczenia powszechnego.
Wszystkie dotychczasowe ubezpieczenia, pokrywane także przez pracodawców, zostały podzielone na mocy nowej ustawy na pierwszorzędne i drugorzędne. Składki ubezpieczenia drugorzędnych zostaną podwyższone przez nowy urząd Nadzór Ubezpieczeń Zdrowotnych.
Wprowadzenie powszechnego obowiązku ubezpieczeń wiąże się z karami dla pracodawców, zatrudniających więcej niż 50 osób i nieubezpieczonych. Kary są wymierzane za spóźnienia rejestracji, opłat i inne wykroczenia. Pozwalają one urzędnikom NUZ podwyższyć składki nawet do 30 proc. w skali roku.
Ubezpieczenie zwykle jednak nie pokrywa kosztów okulisty, dentysty, rehabilitacji pourazowej takiej jak np. masaże ani opieki paliatywnej. Ponadto z własnej kieszeni trzeba zapłacić za aparacik słuchowy, okulary a nawet wózek inwalidzki. Niejasna jest też kwestia finansowania kosztownych leków i terapii dla osób chorych na raka.
Krytycy podkreślają, że w programie prezydenta Obamy znalazło się finansowanie zabiegów aborcyjnych. Programy ubezpieczeniowe są jednak zróżnicowane w zależności od stanów. Z badań przeprowadzonych przez największy i najbardziej wyspecjalizowany instytut zajmujących się analizą reformy zdrowia w USA, Kaiser Family Institute, wynika, że przynajmniej sześć stanów zaostrzyło warunki całościowego i częściowego finansowania ubezpieczeń z ich budżetu, osiemnaście stanów ze swojego programu Medicare wykreśliło usługi okulistyczne, dentystyczne, badania okresowe i opieki domowej a osiemnaście dokonało innych cięć.
Zwiększenie wydatków budżetowych
Ustawa o ochronie zdrowia, jak twierdził Truman, miała ograniczyć wydatki budżetowe. Podobnie, przed głosowaniem w Kongresie, przekonywał prezydent Obama. Jak sugeruje tytuł ma to być ustawa pozwalająca na nabycie usług medycznych w dostępnej dla wszystkich cenie. Z korzyści płynących z takiego rozwiązania Amerykanie będą mogli jednak skorzystać dopiero po 5 latach płacenia składek. Bo tyle zajmie wdrażanie nowego systemu.
Krytycy wskazują, iż ustawa doprowadzi do zwiększenia bezrobocia w związku z wynikającym z niej przymusem finansowania ubezpieczeń przez pracodawców. Ponadto przywileje jakie nowa ustawa daje osobom i rodzinom z niskimi dochodami może ich zniechęcić do starania się o pracę.
Zwolennicy odpowiadają, że ustawa sprawia, iż pracodawca nie może odmówić finansowania opieki zdrowotnej. Pracownik może jednak chcieć ubezpieczyć się indywidualnie.
– Taka właśnie była intencja twórców ustawy by zwiększyć ilość ubezpieczonych w ramach programu rządowego – mówi były doradca prezydenta Clintona profesor Robert Reich.
Ekonomista wskazuje na trzy podstawowe korzyści płynące z ustawy: objęcie większej części Amerykanów ubezpieczeniem, stworzenie rynku ubezpieczeń (tzw. „Rynku wymiany”) dla osób o niskich dochodach i oszczędności budżetowe.
Jego opinię potwierdza analiza profesorów Richarda V. Berkhausera i Kosali Simon z Employment Policies Institute „Ubezpieczenia: oferta nie do odrzucenia”. Jak obliczyli – program Obamy może zainteresować ok. 17 proc. nieubezpieczonych pracowników w grupie wiekowej od 17 do 64 lat.
Istnieją dwa scenariusze zmian jakie zajdą na rynku w najbliższych latach wskutek wejścia tej grupy.
Pierwszy scenariusz zakłada, iż składki płacone przez pracodawców wzrosną wraz z rosnącymi kosztami. Wówczas duża część ubezpieczonych zdecyduje się na przejście do państwowej ubezpieczalni, która zaproponuje im lepsze warunki (np. ubezpieczenie rodzinne). Może nawet dojść do tego, że grupa ubezpieczonych przez pracodawców zmniejszy się z 74 proc. do 66 proc. w ciągu najbliższych pięciu lat.
Drugi scenariusz zakłada z kolei, że większy popyt na ubezpieczenia obniży ich koszt i składki pracodawców. Odpływ ubezpieczonych do państwowego programu będzie więc znacznie niższy, w granicach 5-7 pkt. proc.
W obu przypadkach reforma będzie korzystna dla osób obecnie nieubezpieczonych ze względu na niskie dochody. Jedno jest jednak pewne. Ustawa, choć bardzo potrzebna, nie doprowadzi do zmniejszenia wydatków budżetowych. Wręcz przeciwnie.
Kolizja prawna
Oczekiwany na przełomie lipca i sierpnia werdykt sędziów Sądu Najwyższego może zdaniem części specjalistów okazać się zaskoczeniem dla wszystkich stron tego konfliktu. Komentatorzy wskazują na kontekst społeczny i polityczny, który będzie brany pod uwagę przez arbitrów. Sędziowie, choć zajmują się czystą interpretacją prawną, mogą wziąć pod uwagę trudną sytuację społeczną, która doprowadziła do wzrostu niepokojów społecznych w Stanach Zjednoczonych.
Sędziowie mogą zinterpretować konieczność regulacji rynku ubezpieczeń zdrowotnych poprzez wprowadzenie jednolitego ubezpieczenia oferowanego przez państwo.
– Bo ten rynek już istnieje. Niemal każdy Amerykanin jest lub będzie jego uczestnikiem. Stąd jednolite ubezpieczenie to tylko decyzja kiedy składka powinna być zapłacona – tłumaczy ekonomista i prawnik profesor Richard. A Ippolito, autor „Economics for Lawyers”.
Jest to zatem tylko zmiana w przepisach regulujących wymianę handlową między stanami tłumaczą zwolennicy Obamacare.
I wskazują na wypowiedź sędziego, z nominacji prezydenta Reagana, Stanleya Marcusa w czasie ostatniego posiedzenia Sądu Najwyższego:
– Niemal każdy z nas będzie musiał być konsumentem usług zdrowotnych z powodu jakiejś choroby za jakąś cenę. Każdy z nas potencjalnie może ulec nagłemu wypadkowi. Każdy może zachorować, być niepełnosprawny i umrzeć. Wszyscy się zgodzimy, że takie są fakty… A zatem nieunikniona konsumpcja usług zdrowotnych przez nieubezpieczonych daje Kongresowi prawo do wprowadzenia regulacji.
Krytycy podkreślają jednak, że zgoda na jednolite ubezpieczenie spowoduje zmianę prawnego paradygmatu: odtąd bowiem konsumpcja opieki zdrowotnej będzie podlegać ustanowionemu przez rząd prawu handlowemu, a nie tylko konsumpcja ubezpieczeń. Wówczas – jak podkreśla Dr Tevi Troy – np. choroba umysłowa, którą coraz częściej określa się też zachowania aspołeczne, staje się przedmiotem regulacji tego prawa. Często zaś choroba psychiczna jest powodem do odstąpienia przez sąd od osądzenia czynu. A Sąd Najwyższy już w latach 80. określił, iż prawo karne nie może kolidować z prawem handlowym.
– I to jest najpoważniejszy problem dla autorów ustawy. Bo właśnie wprowadzenie jednolitego ubezpieczenia wraz z innymi regulacjami powoduje taką kolizję – podkreśla Dr Troy.
Sędziowie mogą zażądać usunięcia niektórych przepisów i uznać całość ustawy za konstytucyjną. Prezydent jest pewny, że tak się stanie. W drugim tygodniu kwietnia w czasie spotkania z prawnikami w Nowym Jorku, Barack Obama stwierdził: „Jesteśmy gotowi na wprowadzenie pewnych zmian, ale ustawa jest konieczna, by naprawić cały system opieki zdrowotnej, który grozi katastrofą”.
Inną przesłanką, która może skłonić sędziów Sądu Najwyższego do zaakceptowania ObamaCare jest analogiczny akt prawny stanu Massachusetts, do którego uchwalenia przyczynił się obecny kandydat republikanów do fotela prezydenckiego, ówczesny gubernator tego stanu Mitt Romney.
Gdyby ustawa upadła byłby to cios, który mógłby kosztować prezydenta Obamę reelekcję. Taki wniosek wynika z wypowiedzi urzędników prezydenta. Ich nastroje wyraził bliski współpracownik i szef sztabu wyborczego obecnego prezydenta, David Axelrod. W wywiadzie dla telewizji CBS, Axelrod nie chciał nawet przyjąć do wiadomości takiego scenariusza.
– Sąd nie powinien zwracać uwagę na polityczne argumenty… odrzucenie tej ustawy może wywołać głębokie niepokoje społeczne. Ale ja jestem przekonany, że administracja odniesie zwycięstwo – mówił. Podobnego zdania był prominentny republikanin Karl Rove, który stwierdził wręcz, że „wraz z tą ustawą Obama wyjedzie jak na taczce z Białego Domu”.
Część ekspertów uważa, że to nie decyzja sędziów zadecyduje o przyszłości wyborów, a raczej szanse kandydatów.
– W tym przede wszystkim prezydenta – mówi analityk ds. prawnych telewizji CNN Jeffrey Toobin.
– Jeśli Obama będzie wyglądał na niewybieralnego wówczas bardziej prawdopodobne wydaje się odrzucenie ustawy a jeśli jego szanse wzrosną to Sąd zastanowi się co zrobić – dodaje.
Ostatnie sondaże wskazują, iż zwiększa się przewaga prezydenta Baracka Obamy nad kandydatem republikanów. W sondażu z 24 kwietnia ośrodka badań Harvard Institute of Politics, obecny prezydent zwiększył prowadzenie o 17 proc. w grupie wyborczej 18-29 lat w stosunku do analogicznych badań z listopada 2011 r. Inne badania sugerują lekką przewagę Romneya. Z trzydniowych badań Gallupa ogłoszonych 25 kwietnia 2012 r. co do szans republikanina i Obamy wynika odpowiednio: 47-45 proc. W innym badaniu tego ośrodka szanse Romneya zwiększają się do 48 proc. Podobnie, na przewagę republikanina, wskazują sondaże Fox Opinion Dynamics Poll z 25 kwietnia 2012 r: 46-44 proc.
Coraz bardziej słabnąca pozycja Obamy wskazuje zatem, iż wraz z końcem jego prezydentury do historii przejdzie 53 próba uchwalenia przez Kongres reformy opieki zdrowotnej.
Tomasz Pompowski
W USA prawie tysiąc prywatnych firm ubezpieczeniowych negocjuje z lekarzami stawki za ich usługi. Przeciętny amerykański doktor to milioner, a amerykański system ochrony zdrowia jest najdroższy na świecie. Jednocześnie 30 mln ludzi nie ma tam ubezpieczenia zdrowotnego.
W styczniu 2020 roku Wielka Brytania formalnie opuściła Unię Europejską. Oczekiwane korzyści z brexitu, poza odzyskaniem suwerenności w zakresie kształtowania prawa i zewnętrznych relacji gospodarczych, jednak się nie zmaterializowały. Widoczny jest natomiast spadek wydajności i konkurencyjności brytyjskiej gospodarki, co wpływa także na kondycję rynku pracy.
