(CC BY-SA José Goulão)
Odwagę taką mają na szczęście badacze, którzy nie wyciągają jednak zbyt daleko idących wniosków. Dwie bardzo ciekawe prace na ten temat udało mi się wyszperać w amerykańskim periodyku „Health Affiars”. Traktują o związkach między zdrowiem a jego materialnymi kosztami. Nie są pierwszej świeżości. Zostały opublikowane w 2008 roku, ale zważywszy minione złe, a nawet kryzysowe lata, które odwodziły od większych wydatków, to niewielka wada.
Profesor Gerard F. Anderson i dr Bianca K. Frogner, oboje z John Hopkins Bloomberg School of Public Health w Baltimore, doszli w pracy pt. „Health Spending in OECD Countries: Obtaining Value per Dollar” do wniosku, że w przypadku USA krańcowe (tzn. nadwyżkowe w relacji do bardzo przyzwoitej średniej) wydatki raczej nie przysparzają lepszego zdrowia. Konkluzja taka nasuwa się po analizie relacji między wydatkami na zdrowie, a przewidywanym dalszym trwaniem życia.
W 2005 roku wydatki per capita na opiekę zdrowotną były w Stanach Zjednoczonych (6 401 dolarów o porównywalnej sile nabywczej PPP) ponad dwukrotnie wyższe od mediany per capita dla pozostałych państw biorących udział w pracach OECD (mediana ta to 2922 dolary). Na zdrowie „poszło” w tymże roku aż 15,3 proc. amerykańskiego PKB, podczas gdy w drugiej pod tym względem Szwajcarii było to „jedynie” 11,6 proc., a mediana dla OECD wyniosła 9,1 proc. W Polsce wydatki na zdrowie wyniosły w 2005 roku ok. 1000 dolarów, licząc wedle PPP na mieszkańca, a wskaźnik udziału w PKB 6,2 proc., co dało nam w OECD, w tej klasyfikacji, przedostatnie miejsce, przed Koreą Płd. (6 proc).
W okresie od 1970 do 2005 roku udział wydatków na zdrowie w PKB rósł w USA o ok. 2,5 proc. szybciej niż przyrastał sam PKB. Nie dziwi zatem, że udział ten wzrósł tam przez 35 lat o 8,3 punktu procentowego (z 7,0 proc. w 1970r. do 15,3 proc. w 2005 r.). Na tym tle zastanawiający jest zupełnie inny obrót tej samej sprawy w równie bogatej Danii, gdzie w 1970 roku na zdrowie wydatkowano więcej PKB (7,9 proc) niż w USA, a współcześnie Duńczykom wystarcza średnia OECD (9,1 proc.). Pomimo to nie słychać nic o pogarszającym się samopoczuciu i zdrowiu mieszkańców Danii.
(Opr. DG)
Stany Zjednoczone są bardzo ciekawym przypadkiem także dlatego, że były obok Grecji i Meksyku tym państwem OECD, w którym środki publiczne stanowiły mniej niż połowę wydatków na zdrowie, podczas gdy w większości z nich stanowią ok. trzech czwartych. Zupełnie inny obraz pojawia się, gdy porównań dokonać w wielkościach bezwzględnych. W dolarach PPP na 1 mieszkańca wydatki na zdrowie ze środków publicznych wyniosły w USA 2 884 dolary i tylko w Luksemburgu i Norwegii były one większe. Dodać należy jednak, że w europejskich krajach pieniądze te wystarczyły na całą populację, a w USA publicznym ubezpieczeniem zdrowotnym objęta była jedynie jedna czwarta (26,2 proc) mieszkańców.
Na prywatne ubezpieczenia medyczne wydano w USA w 2005 roku 2 675 dolarów per capita (45,1 proc.). Na drugim miejscu pod tym względem był kraj, gdzie pracowało się mało, ale żyło dostatnio, a teraz wiadomo, że także zdrowo. Mowa o Grecji, która pod względem wydatków pokrywanych z ubezpieczeń prywatnych (1703 dolary PPP) ustępowała w OECD jedynie supermocarstwu. W całym OECD z prywatnych polis wydatkowano na zdrowie średnio (mediana) tylko 162 dolary.
Są jeszcze wydatki na zdrowie pokrywane z bieżących dochodów lub oszczędności (out-of-pocket). Tu przodowali Szwajcarzy (1 276 dolarów per capita), przed Amerykanami (842 dolary), przy medianie dla obszaru OECD ok. dwa razy mniejszej od poziomu w USA.
Tego wszystkiego ze statystyk się dowiedziawszy, Anderson i Frogner oszacowali metodą regresji, (przewidywanie nieznanych wartości jednych wielkości na podstawie znanych wartości innych), co w poszczególnych państwach potrafiono wycisnąć z jednego dolara wydatkowanego na zdrowie. Miarami były wydatki na zdrowie oraz wskaźniki tzw. oczekiwanego trwania życia (life expectancy).
W 2004 r. przeciętna oczekiwana długość życia statystycznego Amerykanina wyniosła 77,8 lat, natomiast przewidywana na podstawie zmian dochodu per capita długość życia (predicted life expectancy) wyniosła 80,9 lat. Rosnące bogactwo spowodowało zatem (w ujęciu statystycznym) wydłużenie życia o nieco dłużej niż 3 lata. Różnice między aktualną, a przewidywaną oczekiwaną długością życia zostały odzwierciedlone na osi pionowej, zaś na osi poziomej odkreślone zostały różnice między rzeczywistymi, a hipotetycznymi wydatkami na zdrowie. W USA wydatki rzeczywiste wyniosły 6 401 dolarów, chociaż – bazując na zmianach indeksu kosztów życia – powinny wynieść jedynie 4 204 dolary.
Państwa z najlepszym wynikiem z punktu widzenia racjonalnego wykorzystania zasobów przeznaczanych na zdrowie (wydatki mniejsze od przewidywanych, a dłuższa od przewidywań oczekiwana długość życia) znalazły się w lewej górnej ćwiartce. Państwa z wynikiem najgorszym (życie zbyt krótkie jak na możliwości, a wydatki zbyt duże) – w prawej dolnej ćwiartce. Najlepiej wypada w takim ujęciu Japonia, najgorzej USA. Niemal idealnie w statystycznym środku ulokowała się Polska, gdzie wydatki nie odbiegają ani na plus, ani na minus od możliwości określonych na podstawie dłuższego trendu, ale też skuteczność w dbałości o zdrowie jest jedynie przeciętna.
Rezultaty tego typu analiz nie dają prawa do jednoznacznych sądów. Na ogólny stan zdrowia wpływa co najmniej kilkanaście głównych czynników. Z drugiej strony, praktycznie każdy z nich działa tak lub inaczej w zależności od wielkości towarzyszących mu pieniędzy. Najprostszy wniosek z cytowanej pracy brzmieć zatem musi, że w każdej dziedzinie wystrzegać się trzeba marnotrawstwa, zbyt lekkiej ręki, błędów w alokacji zasobów i zarządzaniu.
Pośrednim potwierdzeniem, że we wniosku tym jest sporo na rzeczy jest zawartość innej bazy danych OECD. Gromadzone są w niej informacje dotyczące 19 mierników zdrowia. Okazuje się, że Stany Zjednoczone znalazły się ze swoimi wynikami zarówno w górnej, jak i w dolnej połówce państw o najlepszych i najgorszych wartościach tych mierników.
Autorzy drugiej pracy wskazują, że sposobów mierzenia wyników może być tyle, ile jest systemów ochrony zdrowia i jak bardzo są one skomplikowane. W chwili ukazania się publikacji, dr Ellen Nolte i prof. Martin McKee pracowali w London School of Hygiene and Tropical Medicine, a ich wkładem w rozważane tu zagadnienie jest praca pt. “Measuring the Health of Nations: Updating an Earlier Analysis”. Ellen Nolte została później dyrektorem ds. Zdrowia i Opieki Zdrowotnej w europejskim oddziale potężnego think-tanku RAND Corporation.
Zastosowali miarę, którą nazwali „amenable mortality”, co można przetłumaczyć dosłownie na “uległą (nam) śmiertelność”, a bardziej praktycznie na „śmiertelność do uniknięcia”. Koncept ten znany jest od 40 lat i zasadza się na pomiarze stopnia w jakim działania w sferze zdrowia pozwalają unikać śmierci. Badanie objęło trendy śmiertelności w przypadkach i chorobach, które przy właściwej opiece nie musiały zakończyć się zgonem, populacje w wieku do 75 lat, okresy 1997-98 i 2002-2003, USA i 18 innych bogatych państw z OECD. Niepotrzebne – w tym rozumieniu – śmierci stanowiły 23 proc. zgonów wśród mężczyzn i 32 proc. wśród kobiet. Przez pięć lat grupa państw objętych badaniem zdołała znacząco, bo o 16 proc. obniżyć wskaźnik zgonów, którym można zapobiec przez dobre działanie systemów ochrony zdrowia.
Stany Zjednoczone okazały się pod tym względem outsiderem. W USA wskaźnik ten zmalał jedynie o 4 proc. Gdyby Amerykanom udało się dorównać pod tym względem trzem państwom z najlepszymi wynikami, to w 2003 roku mogłoby ich umrzeć 101 tys. mniej. W 19 zbadanych państwach śmiertelność do uniknięcia zmalała najbardziej wśród mężczyzn w Austrii i Irlandii (po ok. 25 proc.), a u kobiet w Irlandii i Wielkiej Brytanii (po ponad 20 proc.).
Postęp u europejskich wyspiarzy nie był wszakże na tyle duży, żeby wydobyć Irlandię i Wielką Brytanię z dwóch ostatnich miejsc pod względem „amenable mortality”. Licząc w liczbach bezwzględnych w czołówce była Francja ze wskaźnikiem 75,62 zgonów „do uniknięcia” na 100 000 mieszkańców w latach 1997-1998 oraz 64,79 zgony w okresie 2002-2003. Na końcu Irlandia odpowiednio w obu okresach – 134,36 i 103,42 zgony do uniknięcia. W Stanach Zjednoczonych było to w pierwszym okresie nieco ponad, a potem nieco mniej niż 110 zgonów.
W bogatym świecie do poprawy wskaźników najbardziej przyczyniło się coraz większe powodzenie w zwalczaniu uleczalnych nowotworów i chorób krążenia.
W niemal wszystkich państwach spadła również śmiertelność w chorobach spoza kategorii „amenable mortality”, czyli najgroźniejszych dla życia, jednak z reguły spadek ten był wolniejszy. Tu z kolei USA wyróżniły się na korzyść, bowiem wśród mężczyzn śmiertelność teoretycznie nie do uniknięcia spadła tam o 8 proc., podczas gdy „amenable mortality” jedynie o 4 proc.
Jest do mocnego podkreślenia, że sami autorzy wskazują na konieczność ostrożnego posługiwania się danymi wynikającymi z przeprowadzonych przez nich analiz. W przypadku „amenable mortality” trzeba m.in. pamiętać, że ocena, że śmierć była lub nie była do uniknięcia ma w sobie zawsze jakąś dozę subiektywizmu. Wskaźnika „śmierci do uniknięcia” nie należy zatem interpretować dosłownie, a danymi posługiwać się jako „dowodami”.
40 lat temu ceniony w kręgu badaczy problemu prof. Thomas McKeown dowodził, że służba zdrowia nie ma zbyt wielkich zasług w ogólnej poprawie poziomu zdrowia w państwach uprzemysłowionych. Twierdził, że spadek śmiertelności nastąpił w nich zanim zaczęła działać efektywna opieka zdrowotna, a główna przyczyna poprawy leżała w polityce społecznej, dzięki której ludzie odżywiali się lepiej i zyskali dobry dostęp do czystej wody. Tez jego nie potępia się dziś w czambuł wskazując wszakże, że pisał o czasach, kiedy ludzie nie myśleli nawet o medycynie we współczesnym wydaniu.
Pożytek z omówionych prac jest więc przede wszystkim taki, że słusznie komplikują życie tym, którzy szukają w kwestii zdrowia zbyt łatwych i niby oczywistych – finansowych głównie rozwiązań. Polska wydaje nadal mało i za mało na szeroko rozumianą opiekę zdrowotną. Spośród całości wydatków na zabezpieczenie społeczne zdrowie przegrywa u nas z emeryturami. Przyszłość nie rysuje się w czarnych barwach, ale jest niepewna. Tym bardziej potrzeba nam oglądania każdej złotówki, a więc lepszej organizacji i jak najszerszej informacji. Będzie zatem dziwne, a nawet skandaliczne, jeśli nowy rząd i minister nie wezmą się za centralny rejestr usług medycznych lub nie zastosują zamiast innego rozwiązania umożliwiającego obserwację potrzeb, kosztów, braków, efektów – co uczyni każdego złotego na zdrowie mocniejszym.
> czytaj też: Same pieniądze do leczenia nie wystarczą
Autor jest publicystą ekonomicznym, był szefem redakcji serwisów ekonomicznych PAP. Publikuje w internetowym Studiu Opinii.
W styczniu 2020 roku Wielka Brytania formalnie opuściła Unię Europejską. Oczekiwane korzyści z brexitu, poza odzyskaniem suwerenności w zakresie kształtowania prawa i zewnętrznych relacji gospodarczych, jednak się nie zmaterializowały. Widoczny jest natomiast spadek wydajności i konkurencyjności brytyjskiej gospodarki, co wpływa także na kondycję rynku pracy.
