Wzrosły długi szpitali, a zmiany w systemie nie dadzą szans na ich cięcie

Zmiany, które chce wprowadzić ministerstwo zdrowia będą mieć poważne konsekwencje dla kondycji finansowej szpitali. Już liczą koszty podwyżki płacy minimalnej oraz stawki godzinowej, a te będą rosnąć. Szpitale pożyczają więc w parabankach – dotąd 1,8 mld zł.
Wzrosły długi szpitali, a zmiany w systemie nie dadzą szans na ich cięcie

W tym roku weszło – lub lada moment wejdzie – w życie kilka zmian, które mogą poważnie wpłynąć na budżety szpitali. Z początkiem roku zaczęła obowiązywać nowa stawka płacy minimalnej, pojawiła się też stawka godzinowa – oba rozwiązania nie bez skutków finansowych dla placówek medycznych. Zagrożeniem dla szpitalnych finansów są też zapowiedzi ministra zdrowia ustawowego wzrostu wynagrodzeń. Trudno będzie pogodzić znaczący wzrost kosztów płac ze zmianą sposobu finansowania szpitali w ramach sieci, którą planuje utworzyć resort zdrowia.

Sytuacja jest niebezpieczna. W 2016 roku zobowiązania placówek medycznych znów wzrosły i przekroczyły 11 mld zł. Przez ostatnie lata oscylowały koło 10 mld. Zarządzający placówkami uważają, że ten rok będzie jeszcze gorszy.

Miliony  na ochronę

– Rok 2016 zakończyłem zyskiem, rok 2017 zapowiada się czasem balansowania na granicy płynności – mówi Marek Staszewski, dyrektor szpitala w Kędzierzynie-Koźlu.

Jego opinia nie należy do odosobnionych.

– Ten rok może być pierwszym od roku 2004, który szpital zakończy z ujemnym wynikiem finansowym – opowiada Renata Ruman-Dzido, prezes szpitala wojewódzkiego w Opolu.

Szpital tylko za usługę polegającą m.in. na utrzymaniu czystości, wykonywaniu prac porządkowych czy transportu wewnątrzszpitalnego zapłaci o 30 proc. więcej czyli około 1,6 mln zł więcej niż w poprzednim roku. Ze wzrostem wydatków tego typu na sprzątanie, przyrządzanie i dystrybucję posiłków, ochronę, transport sanitarny, a także niemedyczną opiekę nad pacjentem boryka się większość szpitali. Bezpośredni wpływ na tak drastyczny wzrost ceny ma podwyższenie minimalnego wynagrodzenia z umów o pracę oraz umów zlecenia z 1,85 tys. zł w roku 2016 do 2 tys. w 2017 roku a także stawki godzinowej do 13 zł.

Szpital we Wrześni na firmę ochroniarską w 2016 r. wydał 100 tys. zł, w 2017 roku kwota wzrośnie do ponad 250 tys. zł. Jak wylicza Zbyszko Przybylski, prezes szpitala, z powodu wzrostu minimalnego wynagrodzenia placówka potrzebuje łącznie o 855 tys. więcej niż rok wcześniej.

– W naszym przypadku dramatycznie wzrasta koszt koszt usługi sprzątania pomieszczeń oraz dozoru – mówi Katarzyna Maroń, dyrektor finansowa warszawskiego szpitala im. Dzieciątka Jezus.

Zwiększenie wydatków szpitala szacuje na ponad 1,2 mln zł rocznie.

Z danych zebranych z blisko setki szpitali zgromadzanych w Polskiej Federacji Szpitali wynika, że zmiana pułapu pensji minimalnej oznacza średni wzrost kosztów o ponad 2 proc. W sumie ich wydatki zrzeszonych placówek zwiększą się o 30 mln zł – w zależności od placówki wyniosą od kilkudziesięciu tysięcy do 1,6 mln zł.

Dyrektorzy szpitali muszą się też liczyć z ryzykiem, że zewnętrzne firmy obsługujące szpitale będą chciały na nie przenieść koszty podwyżek dla własnych pracowników. Urząd Zamówień Publicznych oczekuje, że szpitale będą wybierać w przetargach tylko te firmy, które zatrudniają na umowę o pracę. To oznacza wyższe koszty. W szpitalu w Kędzierzynie-Koźlu zmiany w wynagrodzeniach przełożą się na zwyżkę kontraktów z zewnętrznymi wykonawcami usług o 600 tys. zł.

– W przypadku mojego szpitala usługi niemedyczne są realizowane przez podmioty zewnętrzne na podstawie umów dłuższych niż rok. W związku z tym wykonawcy, na podstawie ustawy prawo zamówień publicznych, wystąpili do szpitala o zwiększenie wartości kontraktu ze względu na wzrost kosztów (płac), co było nie do przewidzenia przed podpisaniem umowy. Brak zgody szpitala na podwyżkę umownego wynagrodzenia powoduje wypowiedzenie umowy bez konsekwencji kar dla realizator – tłumaczy dyrektor Marek Staszewski.

Szpital zostałby bez podwykonawcy.

Lekarz na wagę złota

Minister zdrowia zapowiedział, że od lipca tego roku minimalne wynagrodzenia pracowników medycznych mają sukcesywnie wzrastać. Proponuje, by do 2021 r. lekarze zarabiali minimum 4800 zł, lekarze bez specjalizacji – 3900 zł, pielęgniarki i położne – 3200 zł, a te bez specjalizacji i technicy medyczni – 2400 zł. Skutki finansowe propozycji ministra są szacowane na 6,7 mld zł. Żądania samych pracowników medycznych są znacznie wyższe – ich realizacja kosztowałaby 21–25 mld zł. Jeden z krakowskich szpitali wyliczył, że gdyby miał spełnić żądania lekarzy musiałby znaleźć dodatkowe 8 mln zł.

Rzeczywistość wymusza na szpitalach wzrost wynagrodzeń kadry – by ją zatrzymać. Zarówno pielęgniarki, jak i lekarze często wolą przejść do pracy w podstawowej opiece zdrowotnej. Tutaj stawka godzinowa bywa nawet o 30 proc. wyższa niż w szpitalu, a odpowiedzialność jest mniejsza – mówią sami lekarze.

– Możemy zapłacić dyżurującemu lekarzowi góra 60-70 zł. za godzinę dyżuru, tymczasem w przychodni może otrzymać nawet 100 zł – opowiada Zbyszko Przybylski, prezes szpitala we Wrześni.

Najdotkliwiej odczuwa brak internistów.

– Zawsze był problem, ale teraz jest coraz bardziej zauważalny. Lekarze są podkupywani, a szpitale nie mają wyjścia i muszą płacić więcej, co powoduje, że dane oddziały stają się nierentowne. To zamknięte koło – dodaje Przybylski.

Eksperci wskazują, że podwyżki z punktu widzenia pracowników są słuszne, ale jeżeli rząd nie przeznaczy na ten cel osobnych pieniędzy (poza kontraktem na leczenie), to wzrost wynagrodzeń wpędzi szpitale w finansowe tarapaty.

– Przy 4,5 proc. PKB na finansowanie zdrowia nie jesteśmy w stanie sfinansować kosztów pracy na poziomie europejskim, a przerzucenie podwyżek na pracodawców oznaczałoby, że część szpitali, które mają 3 do 5 proc. rentowności weszłoby do grupy zadłużonych – tłumaczy Jakub Szulc, ekspert ds. zdrowia z E&Y.

Niejasna sieć

Planowane utworzenie sieci szpitali nie musi koniecznie pogorszyć ich kondycji finansowej. Ostateczny efekt będzie jednak zależał od szczegółowych rozwiązań, których wciąż brakuje.

Plan jest taki: szpitale, które prowadzą określone oddziały otrzymają gwarancję finansowania na cztery lata. Zmieni się jednak sposób finansowania – nie będą otrzymywać wypłaty za każde świadczenie, ale dostaną roczny ryczałt. Ma on zostać wyliczony zasadzie wykonania usług w 2015 roku (szpital dostanie pieniądze na tyle zabiegów, terapii czy innych świadczeń, ile wykonał w 2015 r.), ale po cenie ustalonej w dniu wejścia ustawy w życie. Wyceny wielu procedur już obniżono (np. niektóre procedury kardiologiczne, endoprotezoplastyka), kolejne – wiele na to wskazuje – zostaną obcięte wkrótce, np. pediatria. Część świadczeń, które zostały lepiej wycenione, np. opieka długoterminowa czy stomatologia dziecięca, prawdopodobnie pozostaną usługami poza siecią.

(Bez)kosztowe reformy w ochronie zdrowia

Takie wyliczenie jest na rękę dyrektorowi szpitala w Kędzierzynie-Koźlu. W 2015 r. zrobili więcej, dzięki czemu mieliby szansę dostać o 104 tys. zł więcej. Z kolei szpital we Wrześni martwi się, bo w roku 2015 był w remoncie i przyjmował mniej pacjentów. Kontrakt był niższy o siedem procent niż w roku 2016, więc jeżeli NFZ przyjmie wyliczenia za rok 2015, to straci ponad 1,5 mln zł.

Z roku na rok rosną także różne poza płacowe i pozamedyczne koszty utrzymania placówek. Opolski oddział Stowarzyszenia Menedżerów Opieki Zdrowotnej wyliczał, że między 2011, a 2016 rokiem ceny wody i ścieków wzrosły o 25 proc., koszty prądu o ponad 5 proc, koszty wymaganych prawem ubezpieczeń OC o przeszło 200 proc. Jednocześnie w tym samym czasie minimalne wynagrodzenie wzrosło o ponad 30 proc.

– Zmiany w wynagrodzeniach mogą spowodować zachwianie płynności finansowej i konieczność posiłkowania się finansowaniem zewnętrznym, z firm innych niż instytucje bankowe.  Strata finansowa uniemożliwia finansowanie zobowiązań przez bank, a to jeszcze bardziej pogorszy nasze funkcjonowanie – podkreśla Marek Staszewski.

Pożyczki

Szpitale mają utrudnione korzystanie z kredytów bankowych, bo banki nie udzielają kredytów jednostce posiadającej ujemne kapitały własne. W efekcie placówki medyczne często korzystają z pożyczek poza bankowych. Gdzie i ile – nikt tego nie kontroluje. To decyzja dyrektora szpitala. Z ostatnich wyliczeń Ministerstwa Zdrowia, uzyskanych przy okazji zbierania danych przez Prokuratora Generalnego dotyczących handlu długami szpitali, wynika, że szpitale pożyczyły w instytucjach parabankowych aż 1,8 mld zł.

Najczęściej z pomocy tego typu korzystają placówki samorządowe, które mają już ponad miliard złotych długów zaciągniętych w instytucjach pożyczkowych. Na drugim miejscu znalazły się instytuty podległe Ministerstwu Zdrowia z ponad 300 mln zł, a dalej są szpitale podległe uniwersytetom.

Jeżeli szpital nie reguluje należności to pożyczkodawca może zająć kontrakt z NFZ albo na grunty szpitalne. Również oprocentowanie jest często wyższe niż w banku, a im gorsza sytuacja finansowa szpitala, tym wyższa marża.

Szpitale mogą zwracać się po pomoc do Banku Gospodarstwa Krajowego, ale procedura jest złożona i wymagająca. Współpraca BGK z sektorem ochrony zdrowia trwa od kilkunastu lat – bank w tym okresie udzielił finansowania 90 podmiotom na kwotę ponad 580 mln zł.

– Bank każdorazowo ocenia zdolność kredytową i ryzyko transakcji danego podmiotu leczniczego. Przyjmowany sposób zabezpieczenia jest kwestią indywidualną – w przypadku podmiotów o dobrej kondycji finansowej, najczęściej stosowane jest zabezpieczenie w postaci cesji kontraktu z NFZ. Dla podmiotów nieposiadających zdolności kredytowej finansowanie może być uruchomione pod warunkiem ustanowienia specjalnego zabezpieczenia wierzytelności oraz przygotowania programu restrukturyzacyjnego – zgodnie z wymogami przepisów prawa bankowego. W tej sytuacji konieczna jest ścisła współpraca pomiędzy podmiotem leczniczym, jego właścicielem i Bankiem – tłumaczy Anna Czyż, rzecznik BGK.

Od lat ministerstwo zdrowia rozważa stworzenie specjalnego podmiotu, który udzieli placówkom medycznym pomocy w zakresie restrukturyzacji i poprawy zarządzania, a jednocześnie udzieli kredytów na korzystnych warunkach. Wciąż nie powstał.

2 zł na ratunek

Przedstawiciele ministerstwa zdrowia przekonują, że wprowadzenie sieci szpitali da możliwość bardziej strategicznego planowania budżetów przez placówki, bo finansowanie ma być zagwarantowane na cztery lata. W opinii urzędników bez tej zmiany część szpitali by upadła, bo w ogóle mogłyby nie dostać w niektórych obszarach finansowania usług, przegrywając w konkursach z prywatnymi placówkami.

Na lecznictwo szpitalne w budżecie NFZ przeznaczono w tym roku 35 mld zł. Z szacunków samego NFZ wynikało, że około 2 mld zł brakuje, by szpitale zakończyły 2017 rok bez strat. NFZ zapowiada, że w połowie roku zwiększy wycenę punktu (każda procedura jest wyliczana na konkretną liczbę pkt) z 52 zł do 54 zł. Pieniądze – bo nie ma ich w planie finansowym NFZ na 2017 rok – mają pochodzić z rezerw, które mogłyby być uruchomione w połowie roku i ewentualnie z lepszego spływu składek. Z nieoficjalnych informacji wynika, że w 2016 r. do listopada w ramach składek pozyskano o 600 mln zł więcej, niż przewidywał plan (głównie ze względu na polepszający się poziom zatrudnienia).

Na razie dyrektorzy szpitali są zgodni: dopóki nie będzie konkretów w postaci gotowych rozwiązań prawnych, trudno uwierzyć w same deklaracje – trzeba znów zacisnąć pasa.

Autorka jest dziennikarzem Dziennika Gazety Prawnej.


Tagi


Artykuły powiązane

Rynek farmaceutyczny w Europie Środkowej i Południowej stale rośnie

Kategoria: Analizy
Polskie firmy farmaceutyczne oferują wykwalifikowanych pracowników, niskie koszty pracy, know-how i rosnące doświadczenie. W 2017 r. Polska wytworzyła produkty farmaceutyczne o wartości 3,1 mld euro, co stawia ją na szóstym miejscu w Europie.
Rynek farmaceutyczny w Europie Środkowej i Południowej stale rośnie

Cyfryzacja pomoże w ochronie zdrowia

Kategoria: Analizy
Dzięki cyfryzacji opieka zdrowotna może dokonać milowego skoku. Rynek technologii medycznych w 2021 roku ma być wart ponad 280 mld dolarów i rosnąć ponad 15 proc. rocznie. Digitalizacja to najlepszy sposób walki z niedoborem personelu medycznego.
Cyfryzacja pomoże w ochronie zdrowia

Pięć lat rosyjskich sankcji – kto zyskał, kto stracił

Kategoria: Trendy gospodarcze
Rosyjskie embargo miało być z jednej strony „karą” dla zachodnich eksporterów za sankcje przeciwko Rosji, z drugiej zaś narzędziem wspierania rodzimej produkcji. W obu tych wymiarach Rosja nie odnotowała sukcesu.
Pięć lat rosyjskich sankcji – kto zyskał, kto stracił