prof. Stanisława Golinowska (c) PAP
Przeprowadzone przez nas analizy pokazują, że przychody sektora zdrowotnego – zależne od stopy wzrostu gospodarczego i zatrudnienia – są wrażliwe na stopień pokrycia ubezpieczeniem i wysokość składki. Pełne pokrycie ludności ubezpieczeniem, wysoka ściągalność składki i jednolite zasady jej naliczania (także w odniesieniu do rolników) przyczyniłyby się nie tylko do poprawy przychodów, ale także wyrównania obciążenia ludności finansowaniem ubezpieczenia społecznego.
W analizach zastosowałyśmy dwa warianty wzrostu gospodarczego – pesymistyczny, zakładający niski wzrost i utrzymywanie się wysokiego bezrobocia, oraz optymistyczny, zakładający wzrost PKB dochodzący do 5 proc. średniorocznie do momentu, na jaki pozwala podaż zasobów pracy, oraz zmniejszające się bezrobocie. W tym drugim wariancie i przy założeniu wyższej elastyczności dochodowej w odniesieniu do wydatków zdrowotnych, stopa składki zapewniająca zbilansowany rozwój przychodów i wydatków ubezpieczenia zdrowotnego jest istotnie wyższa i już za 20 lat przekroczy 12 proc. Wtedy też nacisk na działania efektywnościowe będzie znacznie większy.
Oznacza to, że wyższy wzrost gospodarczy nie zwalnia od reform w sektorze opieki zdrowotnej. Przeciwnie – zachowania konsumenckie, będące konsekwencją wyższych dochodów, prowadzą do wyższych wydatków na ochronę zdrowia i przez to zmuszają do zwracania większej uwagi na racjonalną alokację przychodów oraz efektywność gospodarowania środkami.
Rekomendowane działania w celu uruchomienia pożądanych interwencji wobec presji wzrostu wydatków zdrowotnych mogą być ustrukturyzowane w dwóch porządkach. Pierwszy zwraca uwagę na charakter interwencji. Potrzebne są interwencje o charakterze:
* systemowym (instytucjonalnym), dotyczące eliminacji sprzeczności w mechanizmach działania różnych części podzielonego i zdezintegrowanego systemu opieki zdrowotnej, lepszej koordynacji działań tych części oraz wprowadzenia elementów monitorujących i kontrolnych do systemu.
* alokacyjnym, dotyczące dostosowania procesów alokacji do zmiany struktury potrzeb zdrowotnych i nowych tendencji epidemiologicznych. Zasadnicza zmiana wynika z konsekwencji rozwoju ekonomicznego i starzenia się populacji. Już nie choroby zakaźne, lecz choroby starszego wieku – przewlekłe oraz wielochorobowość – będą wyznaczać potrzeby w najbliższej przyszłości.
* efektywnościowym, dotyczące zmian sprzyjających poprawie efektywności, szczególnie na szczeblu sektora ochrony zdrowia oraz na szczeblu mikro, czyli zakładów opieki zdrowotnej. Potrzebne są działania poprawiające rządzenie (governance) sektorem i w sektorze – i to pilniej niż na szczeblu mikro, na którym podjęto już wiele interwencji ukierunkowanych na poprawę efektywności. Niejednokrotnie barierą ich pogłębiania i rozszerzania jest brak instrumentów analityczno-ewaluacyjnych pozwalających na uzasadnienie i uargumentowanie decyzji.
Drugi z porządków zwraca uwagę na różny horyzont czasowy efektów, przy czym należy podkreślić, że obecne wyzwania, związane głównie ze starzeniem się populacji, nie pozwalają już na odkładanie działań o skutkach średnioterminowych i długoterminowych.
W horyzoncie krótkoterminowym szybkie efekty można uzyskać poprzez działania po stronie przychodów. Nie uwzględniamy tu podniesienia składki zdrowotnej, jako że tę interwencję traktujemy jako końcowy wynik bilansowania systemu, po rozważaniu oddziaływania innych zmiennych. Niewątpliwie poprawa ściągalności składki i reforma KRUS mogą te przychody zwiększyć. W przypadku KRUS nie są to jednak zmiany w długim okresie istotne, ponieważ populacja rolników będzie się zmniejszać.
Jeśli system publicznego ubezpieczenia zdrowotnego ma się w Polsce opierać nadal na szerokim koszyku świadczeń gwarantowanych to można rozważyć wprowadzenie powszechnego współpłacenia przez pacjentów. Podjęcie takiej decyzji wymaga politycznej odwagi, ale przede wszystkim głębokiej analizy potencjalnych skutków. Współpłacenie ogranicza popyt na usługi zdrowotne, a to nie zawsze jest pożądane. W przypadkach niektórych grup ludności potrzebna byłaby raczej specjalna zachęta, aby odwiedzić lekarza i zrobić badania medyczne.
Ponadto, aby efekt współpłacenia był istotny, nie mogą to być opłaty drobne. Z kolei wyższe opłaty spowodują obawy o ograniczanie dostępu do usług zdrowotnych dla grup o niskich dochodach. Pojawią się wtedy postulaty zwolnień ze współpłacenia, zdefiniowania kryteriów dochodowych i powołania administracji do zarządzania współpłaceniem pacjentów. Z punktu widzenia relacji kosztów do efektu przedsięwzięcia można zadać pytanie „czy skórka jest warta wyprawki”.
Bieżący deficyt w sektorze zdrowotnym po stronie wydatków odzwierciedla zjawisko zadłużania się szpitali. Istotne znaczenie mają tu przyczyny systemowe (WHO 2008), jak:
* nieodpowiedniość kontraktów i metod finansowania
* brak odpowiednich reguł dotyczących finansowania klinik
* brak systemowej koordynacji w zakresie finansowania inwestycji
* nieskuteczność działań oddłużających.
Analizy struktury zadłużających się szpitali wskazują na zjawisko koncentracji tego zjawiska w klinikach oraz w szpitalach położonych tylko w niektórych miejscach kraju (dziedzictwo przeszłych podstaw lokalizacji placówek). Wysokie zadłużanie się klinik sugeruje potrzebę odpowiedniej regulacji prawnej, która uwzględniałaby z jednej strony specyfikę działania tych jednostek, związaną z prowadzeniem w nich dydaktyki i badań naukowych oraz z drugiej uwzględnianie także w tych placówkach zasad profesjonalnego zarządzania i odejście od powierzania funkcji dyrektorów osobom wybranym ze względu na ich prestiż naukowo-dydaktyczny, a nie ze względu na umiejętności zarządcze i gotowość podjęcia się kierowania szpitalem w sposób wyłączny.
Analiza wskazuje, że choć w rządowych akcjach oddłużania szpitali wskazywano potrzebę ich mikroekonomicznej restrukturyzacji, to wobec braku zmian systemowych, dotyczących np. finansowania inwestycji oraz zasad wyceny procedur, przedsiębrane kroki dawały krótki efekt. W tej sytuacji efektywność decyzji o oddłużaniu była ograniczona. Nota bene decyzje te podejmowane były bez niezbędnej symulacji ich skutków.
Uzyskanie równowagi między wzrostem wydatków zdrowotnych i przychodami sektora zdrowotnego w średnim terminie 4-6 lat, wymaga pewnych inwestycji. Powinny one być ukierunkowane na:
* opracowanie i wdrożenie infrastruktury informacyjno – analitycznej, niezbędnej do podejmowania decyzji o charakterze alokacyjnym i dotyczącym finansowania jednostek opieki zdrowotnej, do monitorowania tych decyzji oraz ewaluacji. Jej brak powoduje, że zarówno bieżące decyzje, jak i ogłaszane koncepcje reform, podejmowane są bez uzasadnienia analitycznego, bez symulacji i projekcji. Zlecony przez WHO raport na temat zasobów ludzkich i organizacyjnych w ochronie zdrowia (KSAP 2009) ukazał poważne luki w tej dziedzinie w samym Ministerstwie Zdrowia (MZ) i jego zapleczu. Główne podejście, uzasadniające zgłaszanie zmian, polega na rozpoznawaniu grup interesów metodą zwoływania tzw. „okrągłych stołów”. W ostatnich latach odbyły się dwa takie spotkania – pierwsze zwołał premier w styczniu 2008 r., a drugie prezydent w marcu 2010 r. Nie posunęły one ani o krok uzgodnień w sprawie kierunków zmian, nie były bowiem poprzedzone żadnym analitycznym dokumentem pozwalającym na rozważanie np. warunków brzegowych, ograniczeń czy pożądanych wariantów zmian ze względu na kryteria zdrowotne i ekonomiczno-finansowe. Wspomniany raport KSAP zawiera rekomendacje dotyczące struktury organizacyjnej MZ oraz pożądanych funkcji analityczno-projekcyjnych i ewaluacyjnych. Wydaje się, że poprawę infrastruktury informacyjno-analitycznej, służącej lepszemu governance w sektorze, wymogłyby dopiero zapisy prawne o randze ustawowej, dotyczące obowiązku przygotowaniu przez Ministra Zdrowia – co najmniej raz na dwa lata – raportu o stanie zdrowia Polaków, o dostępie i jakości udzielanych świadczeń oraz o stanie finansów sektora zdrowotnego.
* powierzenie i przygotowanie narzędzi do pełnienia funkcji koordynacyjnych wskazanym instytucjom rządowym, w celu sprzęgnięcia rozproszonych i rozmytych odpowiedzialności, co utrudnia racjonalne decyzje inwestycyjne oraz kontrolę nakładów inwestycyjnych w powiązaniu z wydatkami na bieżące usługi zdrowotne. Chodzi o decyzję systemową, związaną z procesem decentralizacji władzy. W tym procesie samorządowi terytorialnemu na każdym z trzech szczebli powierzono „kawałek” decyzji inwestycyjnych sektora zdrowotnego. Mimo zawodności samorządu w realizacji tej funkcji, odebranie mu jej i powierzenie np. wojewódzkim oddziałom NFZ, kłóci się z polityczną koncepcją samorządności i – jak wypowiada się wielu polityków – ze względu na poprawność ideologiczną i polityczną jest nie do przeprowadzenia. Pozostaje „wymuszenie” utworzenia instytucji (mechanizmu, czy procedury) planowania i uzgadniania decyzji finansowych NFZ z decyzjami różnych szczebli samorządu terytorialnego w zakresie godzenia strumieni finansowych, kierowanych na cele inwestycyjne, z bieżącym finansowaniem świadczeń. Bardzo pomocnym narzędziem byłoby tu opracowanie terytorialnej sieci szpitali.
Działania długookresowe powinny objąć inwestycje w obszary, które w narodowych rachunkach zdrowia określane są jako pośrednio tylko związane ze zdrowiem. Mimo to mają one decydujące znaczenie dla funkcjonowania i finansowania sektora zdrowotnego. W tej kategorii mieszczą się: kształcenie kadr medycznych, naukowe badania medyczne, badania epidemiologiczne, programy zdrowia publicznego, działalność inspekcji sanitarnej, a także inna działalność niezbędna w ochronie zdrowia, np. polegająca na pozyskiwaniu środków finansowych. Wydatki na te wszystkie rodzaje działalności, liczone w cenach stałych, dramatycznie zmniejszały się – w latach 2000-2007 aż o 40 proc. (MZ Zielona Księga 2009). Można postawić tezę, że w podejmowaniu decyzji wydatkowych na ochronę zdrowia „pilnuje się” głównie wydatków bezpośrednich, lekceważąc nakłady na otaczający je „obwarzanek”. Jednak takie postępowaniu szybko wyczerpuje zasoby niezbędne dla opieki zdrowotnej i powoduje ograniczenie podaży usług zdrowotnych.
Sytuacja finansowania usług pośrednio związanych ze zdrowiem zagraża dramatycznymi perturbacjami. Potrzebne są inwestycje na ten rodzaj działalności, szczególnie w zakresie:
* kształcenia kadr medycznych. Konieczna jest poprawa planowania potrzeb kadrowych, wyodrębniania środków na kształcenie i nadzoru nad procesem kształcenia, motywacyjnych regulacji płacowych i efektywnego zarządzania zasobami pracy na poziomie zakładów zdrowotnych. Bez tego sektor zdrowotny będzie biernie reagował na presję płacową, pomniejszając wzrost efektywności.
* zdrowia publicznego. Prewencja, profilaktyka, badania skriningowe, programy zdrowotne, promocja zdrowia są u nas niedoceniane, nie mają też jednoznacznie wskazanego i stabilnego źródła finansowania. Samorządy terytorialne, teoretycznie odpowiedzialne za zdrowie, wydają na te cele niewielkie środki, w sposób nie poparty szerszą koncepcją, niesystematyczny i terytorialnie zróżnicowany. W tej sytuacji wiele programów zdrowotnych finansuje NFZ, ograniczając wydatki na leczenie. Zaniedbania zdrowia publicznego, w warunkach dynamicznie starzejącego się społeczeństwa, przysporzą w przyszłości znacznie wyższy wzrost wydatków, niż w przypadku silnie promowanej i publicznie wspieranej koncepcji zdrowego starzenia się. W tej dziedzinie pilne jest: (1) opracowanie koncepcji długofalowych programów zdrowia publicznego w kontekście dynamicznego starzenia się populacji i poddawanie ich ocenie trafności i skuteczności zdrowotnej (przez rozszerzenie działalności Agencji Oceny Technologii Medycznych). (2) Zinstytucjonalizowanie działań służących koordynacji wydatków na zdrowie publiczne w ramach instytucji rządowych, samorządów terytorialnych oraz sektora prywatnego.
* opieki długoterminowej. Jej istotna część prowadzona jest w sektorze zdrowia i finansowana ze środków NFZ. Jednocześnie niesamodzielne osoby starsze mogą korzystać z usług pielęgnacyjnych i opiekuńczych sektora socjalnego; w stacjonarnych domach pomocy społecznej, w dziennych domach pomocy oraz prowadzonych w ramach opieki domowej przez pracowników socjalnych i opiekunów medycznych. Mimo to dostęp do usług opieki długoterminowej jest ograniczony, a środki przeznaczane na nią pochodzą z kilku źródeł: NFZ, środków budżetu państwa i samorządów, z funduszu ubezpieczeń społecznych (dodatki do rent i emerytur) oraz z dochodów indywidualnych i w ramach pracy domowej. Wstępne szacunki wskazują, że jej głównym wsparciem publicznym są dodatki pielęgnacyjne do emerytur, finansowane z ubezpieczenia społecznego z intencją wsparcia dochodów osób po 75 roku życia. Pojedynczo jest to kwota niewielka (173,1 PLN), ale razem stanowiąca około 0,5 proc. PKB. Wsparcie usług opieki długoterminowej w obu sektorach stanowi około 0,25 proc. PKB. Jeśli uwzględnić także oddziały opieki długoterminowej i paliatywnej w szpitalach, to NFZ pokrywa 57 proc. całości wydatków. Bez zmiany zasad funkcjonowania opieki długoterminowej sektor zdrowotny będzie pokrywał jej koszty, ograniczając środki na leczenie. Gdyby wydatki ponoszone z NFZ były zdeterminowane takimi samymi czynnikami jak uwzględnione w modelu budżetu socjalnego ILO, to ich wzrost byłby szczególnie dynamiczny w latach 2020-2040 (patrz wykres). Najwyższy czas podjąć działania rozgraniczające zaspokajanie potrzeby pielęgnacyjnych i opiekuńczych osób starszych od potrzeb zdrowotnych sensu stricte.
WYKRES: Wzrost wydatków na opiekę długoterminową finansowaną z NFZ
Ani samorząd terytorialny i sektor socjalny, ani NFZ i sektor zdrowotny nie czują się w całości odpowiedzialne za wspieranie opieki długoterminowej, realizowanej głównie w rodzinach. W wyniku dramatycznych zmian demograficznych i jednocześnie wyzwań stojących przed rynkiem pracy, utrzymanie dotychczasowych tendencji w zakresie opieki długoterminowej jest niemożliwe, a niepodjęcie skoordynowanych rozwiązań grozi napięciami i powstawaniem niekorzystnych efektów zarówno społecznych jak i ekonomicznych (ograniczenia wzrostu produktywności pracy).
Stanisława Golinowska, Ewa Kocot
Artykuł jest skróconą wersją przygotowanego we współpracy z Bankiem Światowym opracowania prof. Stanisławy Golinowskiej i dr Ewy Kocot „The Policy Response to Short and Long Term Cost Pressures in Health”.
W USA prawie tysiąc prywatnych firm ubezpieczeniowych negocjuje z lekarzami stawki za ich usługi. Przeciętny amerykański doktor to milioner, a amerykański system ochrony zdrowia jest najdroższy na świecie. Jednocześnie 30 mln ludzi nie ma tam ubezpieczenia zdrowotnego.
W styczniu 2020 roku Wielka Brytania formalnie opuściła Unię Europejską. Oczekiwane korzyści z brexitu, poza odzyskaniem suwerenności w zakresie kształtowania prawa i zewnętrznych relacji gospodarczych, jednak się nie zmaterializowały. Widoczny jest natomiast spadek wydajności i konkurencyjności brytyjskiej gospodarki, co wpływa także na kondycję rynku pracy.
