(infografika Dariusz Gąszczyk/CC by Fotos GOVBA)
Sytuacja powtarza się co kilka lat: duża część publicznych szpitali tonie w długach i kolejny raz zostaje oddłużona przez rząd lub samorządy. Wielu ekspertów powątpiewa, czy to ma sens. Są przecież w Polsce publiczne szpitale, które mimo trudnych warunków dobrze sobie radzą, przynoszą zysk, nie mają nadmiernego zadłużenia. To dowodzi, że kiepski – zdaniem szefów przeżywających trudności finansowe szpitali – system finansowania służby zdrowia nie jest jedyną przyczyną ich problemów. W wielu przypadkach fatalna sytuacja finansowa placówki to w dużej mierze skutek złego zarządzania nią. Kolejne fale oddłużania często tylko to złe zarządzanie utrwalają, bo utwierdzają zarządców i właściciela (czyli na ogół samorząd) szpitala w przekonaniu, że bez względu na to, jak będą nim kierować, ze względów politycznych nie pozwoli się mu upaść.
To dlatego rządząca koalicja PO–PSL na postulaty zwiększenia publicznych nakładów na opiekę medyczną odpowiadała, że w pierwszej kolejności trzeba uszczelnić system finansowania służby zdrowia, zmusić szpitale do liczenia kosztów i ich racjonalizowania. Jeśli tego nie zrobimy, to nawet po wpompowaniu w służbę zdrowia dwa razy większych niż dziś pieniędzy za chwilę okaże się, że wciąż jest ich za mało, a szpitale dalej finansowo kuleją. To był mocny argument. Do niego dochodził inny, równie mocny: że tzw. POZ-y, czyli przychodnie zajmujące się podstawową opieką zdrowotną, są w Polsce niemal w całości sprywatyzowane i radzą sobie na ogół dobrze, przynoszą zyski, rozwijają się, nie mają takich problemów finansowych jak szpitale, w zdecydowanej większości należące do państwa i samorządów. Choć także dla nich głównym, a często jedynym, źródłem przychodów jest kontrakt z NFZ.
Przy kolejnym programie oddłużeniowym (z 2011 r.) rząd postawił więc ostre warunki: pomożemy finansowo tylko tym szpitalom, które przekształcą się w spółki. Cel był jasny. Spółka jest dużo bardziej zmotywowana do racjonalizacji kosztów i zwiększania przychodów, bo jeśli przyniesie w danym roku straty, to musi je z czegoś pokryć. Do tego – w przeciwieństwie do szpitala działającego jako jednostka budżetowa – może upaść, gdy jest źle zarządzana. I co się okazało? Właściciele szpitali, czyli głównie samorządy, nie byli tą ofertą zainteresowani. Od lipca 2011 r. (czyli od czasu wejścia w życie ustawy o działalności leczniczej, wprowadzającej nowe zachęty finansowe do tworzenia szpitalnych spółek) do października 2013 r. tylko 34 szpitale samorządowe i resortowe przekształciły się w spółki. To jedynie około 5 proc. wszystkich.
Na pomoc finansową dla szpitali przekształcających się w spółki rząd zarezerwował na lata 2012–2014 1,4 mld zł. W 2012 r. miał wydać na ten cel 400 mln zł, a wydał tylko 39 mln zł. Z 600 mln zł przewidzianych na rok 2013 jedynie 230 mln zł. 2014 r. rok raczej nie będzie lepszy. Dlaczego? Z kilku powodów. Po pierwsze przybywa regulacji prawno-organizacyjnych dla tego sektora, Narodowy Fundusz Zdrowia ciągle zwiększa stawiane placówkom szpitalnym wymogi, co bardzo podnosi ich koszty. Te wymogi dotyczą głównie wyposażenia w sprzęt medyczny i personelu. To zmusza szpitale do ciągłego dokupowania aparatury (często bardzo mało efektywnie wykorzystywanej), przebudowywania i rozbudowywania oddziałów, zwiększania liczby pracowników.
Zwiększonych z tego tytułu wydatków NFZ jednak już nie bardzo chce uwzględniać przy podpisywaniu kontraktów ze szpitalami, ponieważ… nie ma jak. Z jednej strony w wyniku spowolnienia gospodarczego spadły i wciąż spadają wpływy ze składki zdrowotnej, a z drugiej zwiększyła się i zwiększa konkurencja o środki z NFZ na szpitalnictwo – wiele szpitali rozbudowywało się za unijne pieniądze, uruchamiało nowe oddziały, wyposażało się w sprzęt, którym dotychczas nie dysponowało, żeby zwiększyć zakres usług. Nie zważając na to, że na rynku pieniędzy do podziału nie przybywa. Pojawiły się też kolejne placówki prywatne zainteresowane kontraktem z Narodowym Funduszem Zdrowia, co jeszcze bardziej zaostrzyło tę konkurencję i rozdrobniło szpitalny rynek w Polsce. Rynek, który już za bardzo rozdrobniony.
Efekty? Według danych Ministerstwa Zdrowia zadłużenie szpitali publicznych w naszym kraju w latach 2010–2011 znów wzrosło (do 10 mld zł). W 2012 r. skoczyło do 10,5 mld zł i od tamtego czasu utrzymuje się na zbliżonym poziomie. W 2014 r. może ponownie wzrosnąć. Kilka miesięcy temu okazało się bowiem, że środki, które NFZ zamierza przyznać szpitalom powiatowym (to większość szpitalnych placówek publicznych w Polsce), są tylko 0,57 proc. wyższe niż w 2013 r., a realnie, czyli po uwzględnieniu inflacji, niższe niż rok temu. Koszty szpitali natomiast ciągle rosną. W przypadku niektórych województw NFZ zaproponował na ten rok szpitalną pulę nawet nominalnie mniejszą niż w 2013 r.
– Stawki, jakie proponuje dziś szpitalom NFZ, nie pokrywają kosztów ich funkcjonowania – twierdzi Zbyszko Przybylski, szef powiatowego szpitala we Wrześni.
W podobnym tonie wypowiadają szefowie wielu innych placówek. Mariusz Wójtowicz, prezes spółki Szpital Miejski w Zabrzu, w wywiadzie dla portalu Rynekzdrowia.pl stwierdził: „Świadczenia wykonywane przez szpitale powiatowe to w większości takie procedury, które są realizowane na granicy opłacalności. Z analizy przeprowadzonej w Szpitalu Miejskim w Zabrzu wynika, że tylko 10–15 proc. procedur to takie, których wycena pozwala na zachowanie rentowności”.
Jeśli samorząd przekształciłby dziś lub w ostatnim czasie swój szpital w spółkę, ryzykowałby, że będzie ona przynosić straty, które musiałby pokryć. Tym bardziej, że wciąż nie został rozwiązany problem tzw. nadwykonań, czyli sytuacji, w której szpital przed końcem roku wyczerpuje limit świadczeń zdrowotnych z kontraktu z NFZ, ale nie może odmówić części zgłaszających się osób pomocy medycznej. Ponosi z tego tytuły koszty, których zwrotu domaga się potem od Narodowego Funduszu Zdrowia. Ten jednak często nie chce ich zwracać lub zgadza się na zaspokojenie tylko części roszczeń, co zwykle kończy się procesem sądowym. W grę wchodzą miliony złotych. Najgorsze jest jednak to, że w praktyce często wygląda to tak: im lepszą szpital ma opinię, im lepiej leczy, tym więcej ma nadwykonań, za które NFZ nie chce mu płacić. Bo chce dać wszystkim po równo.
Szefowie polskich szpitali zwracają uwagę, że w Niemczech z publicznej kasy płaci się placówkom szpitalnym nie tylko za wykonane procedury (tak jest u nas), lecz również za gotowość do ich wykonywania. To pokrywa przynajmniej część kosztów stałych.
Szpitalni menedżerowie skarżą się też na brak stabilnych warunków działania. Przykład? Parę lat temu Ministerstwo Zdrowia zapowiedziało, że chciałoby rozwoju tzw. chirurgii jednego dnia, by skracać drogie szpitalne pobyty. Niektóre szpitale zainwestowały w stworzenie takich oddziałów. Wśród nich był szpital powiatowy we Wrześni, który wydał na ten cel 2 mln zł, ale w rok po otwarciu oddziału chirurgii jednego dnia NFZ nie przyznał mu kontraktu. Bo w resorcie zdrowia zdążyły się już zmienić priorytety.
Co w tej sytuacji proponuje rząd? W marcu 2014 r. Ministerstwo Zdrowia ogłosiło tzw. pakiet kolejkowy. To propozycje zmian w systemie opieki zdrowotnej, które mają zmniejszyć kolejki do lekarzy. Wśród proponowanych przez resort zmian znalazły się dwa rozwiązania, które doraźnie poprawiłyby sytuację wielu szpitali lub przynajmniej uspokoiły nastroje wśród szpitalnych załóg.
Pierwsze to możliwość wydłużenia do 10 lat kontraktów zawieranych przez NFZ ze szpitalami, a drugie – utworzenie przychodni przyszpitalnych, w których lekarze z poszczególnych oddziałów leczyliby dalej pacjentów po ich wyjściu ze szpitala. Wydłużenie kontraktów do 10 lat to od dawna wyczekiwana przez sektor medyczny zmiana. NFZ nie będzie zobligowany do zawierania umów na taki okres, ale będzie miał taką możliwość. Nawet to jest sporą zmianą na lepsze, która powinna trochę ustabilizować sytuację wielu szpitali (dziś NFZ zawiera kontrakty co najwyżej na trzy lata) i ułatwić inwestycje w polskim szpitalnictwie. Z kolei przychodnie przyszpitalne miałyby poszerzyć zakres usług szpitali i zapewnić im dodatkowe przychody. Czy to się uda? Niekoniecznie, bo według propozycji Ministerstwa Zdrowia przychodnie przyszpitalne miałyby być traktowane tak samo jak inne poradnie ubiegające się o kontrakt z NFZ. Wiele szpitali już dziś ma takie przychodnie i ich sytuacji takie posunięcie nie zmieni.
Niewątpliwie jednak będzie inaczej. Polityka Narodowego Funduszu Zdrowia wobec szpitali już wcześniej zaczęła się zmieniać. NFZ zaczął przyznawać dodatkowe punkty „za ciągłość” tym szpitalom, które starają się już o kolejny, a nie o pierwszy, kontrakt z NFZ. Narodowy Fundusz Zdrowia premiuje też od pewnego czasu „kompleksowość świadczeń”, czyli szpitale wielooddziałowe, z rozbudowaną diagnostyką i właśnie przychodniami przyszpitalnymi. Marka Wójcika, eksperta systemu opieki medycznej w Związku Powiatów Polskich, to niepokoi, bo kryterium kompleksowości nie spełniają często szpitale powiatowe, więc one na tym stracą (podobnie jak jednodziałowe, wyspecjalizowane szpitale prywatne, których jest całkiem sporo).
Finał może być taki, że szpitale powiatowe wpadną w takie długi, że nie będą mogły się z nich wydobyć o własnych siłach. Jak temu zapobiec? Niepewności i zewnętrznych ryzyk w polskim szpitalnictwie jest tak dużo, że powinny one nieustannie się restrukturyzować. Do tego potrzeba jednak doświadczenia w tej dziedzinie, wiedzy, odpowiednich kompetencji, czego często w szpitalach samorządowych brakuje.
W tym kontekście warto przywołać niedawno ogłoszoną koncepcję, której autorami są dwaj eksperci systemu opieki medycznej: Marek Wójcik z ZPP oraz Adam Kozierkiewicz z Europejskiego Banku Inwestycyjnego. Ta koncepcja to utworzenie specjalnego funduszu, który pomagałby szpitalom nie tylko finansowo, ale także w ich zarządzaniu i restrukturyzacji. Owa instytucja – Fundusz Modernizacji i Restrukturyzacji – miałaby udzielać szpitalom preferencyjnych pożyczek lub przejmować w nich na określony czas udziały w zamian za finansowe wsparcie. Pożyczki mogłyby być przeznaczane na bieżące potrzeby (by placówka szpitalna odzyskała płynność finansową), ale tylko w części. Pozostała część musiałaby pójść na działania, które w przyszłości zapewnią szpitalowi rentowność, czyli na działania restrukturyzacyjne, np. na likwidację przerostu zatrudnienia. A także na inwestycje, ale tylko takie, które powinny poprawić kondycję finansową szpitala.
Fundusz Modernizacji i Restrukturyzacji udzielałby wsparcia finansowego tylko szpitalom działającym w formie spółki (bo bez tego nie mógłby w nich przejmować udziałów). Warunkiem jego udzielenia bądź częścią oferowanej placówce pomocy byłby udział w jej zarządzaniu przez fundusz (przez określony z góry czas, np. w okresie spłaty udzielonej pożyczki).
Pomysł wydaje się wart rozważenia. Chęć udziału w jego realizacji zgłasza zresztą wielu prywatnych inwestorów zainteresowanych sektorem opieki medycznej. Opowiedziało się za nim też Ministerstwo Zdrowia, ale na razie skończyło się na słownych deklaracjach, bo resort jest teraz zaprzątnięty swym flagowym projektem, czyli pakietem kolejkowym. To nie znaczy, że nic z tego nie będzie. Samorząd województwa świętokrzyskiego już zaczyna tworzyć fundusz pożyczkowy, który miałby wspierać restrukturyzację szpitali. Można by go więc potraktować jako program pilotażowy Funduszu Modernizacji i Restrukturyzacji. To dobry sygnał, bo głębokie zmiany są polskiej służbie zdrowia, a w szczególności szpitalnictwu, bardzo potrzebne. Polityka zdrowotna państwa jest doraźna i chaotyczna, brakuje w niej ciągłości oraz zdefiniowanego i realizowanego celu długofalowego. Przejawem tego jest chociażby wiele – finansowanych z środków publicznych (np. unijnych) – szpitalnych inwestycji, które niepotrzebnie dublują w danym mieście czy powiecie jakąś usługę. Chodzi m.in. o zakup tomografów. Jak wskazuje Anna Kozieł, ekspertka Banku Światowego, w Polsce nadzór państwa nad szpitalami jest oparty na wskaźnikach ilościowych, a nie jakościowych. To jej zdaniem powoduje pościg za inwestycjami w sprzęt medyczny, ale wcale nie gwarantuje lepszej jakości leczenia.
Jest jeszcze jeden ważny czynnik. Za PRL opieka medyczna była oparta na tzw. systemie Siemaszki, skoncentrowanym na leczeniu szpitalnym. To z tego powodu jedną z głównych wad polskiej służby zdrowia jest odziedziczone po poprzedniej epoce nadmiernie rozrośnięte publiczne szpitalnictwo. Łóżek szpitalnych mamy o wiele więcej w przeliczeniu na tysiąc mieszkańców niż np. Wielka Brytania. To sprawia, że w Polsce pacjenci zazwyczaj leżą w szpitalu dłużej niż na Zachodzie i że w przypadku wielu zachorowań, których w krajach zachodnich nie leczy się w szpitalu, u nas stosuje się właśnie dużo droższe niż ambulatoryjne leczenie szpitalne. Będziemy musieli to zmienić, bo wraz ze starzeniem się polskiego społeczeństwa szpitalom będzie przybywać pacjentów, a jednocześnie kurczyć się będą wpływy ze składki zdrowotnej. Kryzys demograficzny uderzy nie tylko w nasz system emerytalny, ale także w system finansowania opieki medycznej, o czym niestety wciąż za mało u nas się mówi.
OF
W styczniu 2020 roku Wielka Brytania formalnie opuściła Unię Europejską. Oczekiwane korzyści z brexitu, poza odzyskaniem suwerenności w zakresie kształtowania prawa i zewnętrznych relacji gospodarczych, jednak się nie zmaterializowały. Widoczny jest natomiast spadek wydajności i konkurencyjności brytyjskiej gospodarki, co wpływa także na kondycję rynku pracy.
