Lekarze nie zrobią reformy służby zdrowia

Czarny PR wokół NFZ jest wynikiem permanentnego sabotażu reformy systemu opieki medycznej przez lekarzy. Środowisko jest przeciwne jakimkolwiek zmianom. Z drugiej strony naciski polityczne na dyrektorów oddziałów NFZ doprowadzają do tego, że chroni się publiczne dobro bez względu na to, czy to przynosi rezultaty dla podatnika. Zmiana tego stanu będzie trudna, w Polsce brakuje dobrego zaplecza - nie ma kto doradzać – mówi w wywiadzie Jacek Paszkiewicz, prezes NFZ.
Lekarze nie zrobią reformy służby zdrowia

Jacek Paszkiewicz uważa, że składka zdrowotna powinna wzrosnąć (fot. PAP)

Obserwator Finansowy: Przez Polskę przetoczyła się awantura o zamykane placówki nocnej pomocy medycznej. Jak pan chce przekonać Polaka do tego, że na zmianach nie straci, mimo że będzie musiał jechać do lekarza nie 3 km, tylko 15 km?

Jacek Paszkiewicz: Polaka przekona to, że tam gdzie pojedzie na pewno będzie lekarz i pielęgniarka i na pewno zostanie przyjęty. Nie zastanie na drzwiach kartki, że akurat w dniu dzisiejszym pomoc uzyska zupełnie gdzie indziej, chociaż, faktycznie, do wczoraj było to możliwe właśnie w tym miejscu. Do tego „gdzie indziej” większość zainteresowanych nigdy nie dotarła. Niczego nie likwidowaliśmy i niczego nie zamykaliśmy − nie można zamykać placówek, których nie było. Dopiero tworzymy prawdziwy system nocnej pomocy. Do tej pory tak zwane miejsca nocnej pomocy lekarskiej nie były w ogóle kontraktowane przez NFZ. Działały na zasadzie jakichś umów między lekarzami a przychodniami. My nie wiemy z kim tak naprawdę. Dziennikarze podawali, że wcześniej było tych miejsc 96, a teraz zostanie 40. Skąd oni wzięli te dane?!

A nie jest to nigdzie policzone, zapisane?

Nie. Lekarze ustalali między sobą miejsca gdzie były udzielane te świadczenia. Bardzo często miejsce zmieniało się w zależności od dnia tygodnia. Wśród czterech wyznaczonych miejsc, tak naprawdę tylko jedno pełniło dyżur.

Zdenerwowała pana bardzo ta sprawa.

Denerwuje mnie, że z pozytywnych zmian, które działają na korzyść pacjenta, próbuje się zrobić coś negatywnego. Pojawiają się na przykład wypowiedzi jakiejś pani doktor, że u nich pacjenci nie będą mogli się zgłosić do nocnej pomocy, bo oni nie złożyli oferty – uwaga − z powodu zbyt wygórowanych wymagań NFZ. Przecież my wymagamy gabinetu, lekarza, pielęgniarki, leżanki i biurka. To są wygórowane wymagania?!

A sprzęt medyczny, leki?

Tego nie wymagamy. Czarny PR wokół NFZ jest wynikiem permanentnego, sabotażu reformy systemu opieki medycznej przez lekarzy. Nie waham się powiedzieć, że to środowisko jest przeciwne jakimkolwiek zmianom. Najprościej zawsze powiedzieć, że NFZ przeznaczył za mało środków, dlatego nic nie działa, coś się nie udaje, na coś trzeba czekać.

Czy w polskim systemie w ogóle można myśleć o zmianach, o racjonalizacji kosztów? Od czego to zależy? Czy są jakieś mechanizmy, których my nie mamy, a moglibyśmy je wprowadzić?

Oczywiście że tak, ale u nas nie ma dążenia do uregulowania sfery ochrony zdrowia. A zmiana potrzebna jest i po stronie popytu, i po stronie podaży. Mamy w tej chwili tylko jedną regulację popytu, a mianowicie limity narzucone przez NFZ. Nie mamy natomiast kompletnie żadnych uregulowań dotyczących np. nadwykonań w szpitalach – czy NFZ ma za nie płacić, czy nie. Przy tej skali problemu pozostawienie rozstrzygnięć wyrokom sądowym jest niepoważne. To powinna regulować ustawa. I to wcale nie dlatego, że te wyroki sądów zagrażają finansom NFZ, bo my przegrywamy mniej więcej jedną sprawę na dziesięć. Druga rzecz, to kwestia regulacji podaży świadczeń. My jesteśmy jednym z niewielu krajów w Europie, w którym każdy w dowolnym momencie może zbudować szpital i zgłosić się po kontrakt opłacany z publicznych pieniędzy.

Dlaczego uważa pan, że to niedobrze? Przecież w ten sposób pojawia się konkurencja na rynku.

Niech pani zwróci uwagę na to, co się dzieje podczas konkursów ofert, nawet teraz, np. kazus z Pomorza. Pieniądze były planowane do podziału między ileś oddziałów kardiologicznych, ale pojawiły się dwa nowe i pieniądze rozrzedziły się. W efekcie nikt nie jest zadowolony.

To źle, że szpital prywatny, który pojawia się na rynku dostaje kontrakt, a szpital publiczny obok albo dostaje mniejsze pieniądze albo nawet wcale? Nawet jeśli ten prywatny wykorzysta je bardziej efektywnie, z większą korzyścią dla pacjenta?

W tych kategoriach, to oczywiście bardzo dobrze, bo nagle okazuje się, że stawki NFZ, które przez szpitale publiczne są uważane za kompletnie nieopłacalne, dla prywatnego biznesu są olbrzymią motywacją do otwierania nowych szpitali. To znaczy, że za te pieniądze można jednak robić coś dobrego, nawet wypracować dochód. Ale to jest również ten moment, kiedy trzeba zadać sobie pytanie: ile nam tych szpitali − kardiologicznych, laryngologicznych, chirurgii jednego dnia i tak dalej − jest rzeczywiście potrzeba na danym terenie? Bo na tym etapie mamy nadmiar podaży świadczeń na danym obszarze. Potencjalni nowi inwestorzy powinni mieć świadomość, że jeśli wybudują kolejny szpital, to on już kontraktu nie dostanie.

Zgadzam się, że potrzebne nam są szpitale, które będą działały niezależnie od wyniku finansowego czy poziomu kontraktów, np. akademickie, jakieś kliniki. Dlaczego jednak w innych przypadkach, to nie rynek powinien wymusić, kto przetrwa, a kto po prostu upadnie?

Ale i tak musimy się zgodzić, że ten rynek powinien być najpierw uregulowany, na przykład przez założenie, jaka liczba świadczeń będzie nam potrzebna na danym terenie. Po to, by nie było zbyt wielu usługodawców, ale także po to aby zagwarantować, że każda potrzebna usługa będzie przez jakiś podmiot wykonywana. Nigdzie w Europie nie ma w pełni wolnego rynku usług medycznych.

Pan zaproponował, żeby takie plany przygotowywali wojewodowie.

Dlatego, że wojewodowie z ustawy odpowiadają za zabezpieczenie świadczeń zdrowotnych na swoim terenie.

Ale czy będą obiektywni? W ich interesie leży dbałość o region, o utrzymanie ważnych pracodawców jakimi są wszystkie powiatowe szpitale. Nie mają żadnego interesu, by dbać o efektywne wydatkowanie pieniędzy NFZ.

Wojewoda jest przede wszystkim organem państwa, a nie organem samorządu na danym terenie, idealnie więc nadaje się do roli regulatora. Powinien patrzeć na szpitale marszałka, powiatowe, czy prywatne, jak na równoprawne podmioty. Powinien zbudować oprzyrządowanie, mieć grupę ludzi, którzy będą mu doradzali, jakie usługi są jeszcze potrzebne, a czego jest już wystarczająco, albo jaki sprzęt i do którego szpitala trzeba kupić. Naprawdę nie ma potrzeby, a właściwie jest niewskazane, żeby każdy szpital powiatowy kupował drogi sprzęt, który później jest rzadko używany. Naciski polityczne na dyrektorów oddziałów ze strony posłów, wszystkich lokalnych polityków i mediów są na tyle skuteczne, że doprowadzają do sfinansowania wielu zbędnych rzeczy. Chroni się publiczne dobro, bez względu na to, czy to dobro przynosi rezultaty dla podatnika. Zmiana tego stanu będzie trudna i potrzeba na to sporo czasu, zwłaszcza, że w Polsce brakuje dobrego zaplecza naukowego z zakresu zdrowia publicznego. Nie ma kto doradzać.

To bardzo idealistyczne podejście.

Oczywiście, jest to bardzo trudne, ale czy znajdzie Pani innego regulatora? Na pewno nie powinien nim być płatnik.

Dlaczego? Przecież to właśnie NFZ ogłasza konkursy, to do NFZ zgłaszają się szpitale z ofertami, i to NFZ wybiera komu płacić.  Może tylko powinien to robić z wyprzedzeniem większym niż miesiąc. Bo rzeczywiście trudno sterować rynkiem mówiąc komuś, że za cztery tygodnie właściwie może się zbierać, bo traci możliwość działania.

W konkursach na 2011 rok próbowaliśmy wybrać najlepszych oferentów. W jednym wypadku wygrywają szpitale publiczne, wtedy niepubliczne mówią: jesteśmy dyskryminowani. W innym miejscu wygrywają niepubliczne, to wtedy publiczne mówią: tak być nie może. Klasycznym przykładem jest konflikt w ratownictwie, gdzie na danym terenie może wygrać tylko jeden świadczeniodawca. Jeśli wygra firma prywatna, to natychmiast mamy interpelację poselską na temat niewiarygodnego poziomu korupcji w Narodowym Funduszu Zdrowia, bo jak to możliwe, żeby publiczny szpital, który kupił karetki – w dodatku za pieniądze z Unii – przegrał. W drugim rejonie operacyjnym przegrywa prywatna firma − Falck, wygrywa szpital publiczny i natychmiast mamy spotkanie w ministerstwie z udziałem ambasadora Danii, który chce rozmawiać na temat dyskryminujących praktyk Narodowego Funduszu Zdrowia wobec placówek prywatnych.

W Lublinie publiczne szpitale wymówiły placówkom prywatnym te usługi, które pozwalają prywatnym dostać kontrakty od NFZ, tylko dlatego, że to prywatne szpitale dostały kontrakt na niektóre zabiegi, a nie te państwowe. Tymczasem jeśli prywatne stracą umowę na niektóre usługi w szpitalach publicznych, to NFZ będzie musiał odebrać im kontrakty – które oczywiście znowu dostana się pewnie tym publicznym. To uczciwe działanie? Bo mi to wygląda na szantaż.

Moim zdaniem to jest jakaś monopolistyczna zmowa, a tym zajmuje się urząd ochrony konkurencji.

Uważa pan, że prywatne szpitale powinny się z tym zwrócić do UOKiK?

Moim zdaniem tak. Urząd powinien sprawdzić, czy dyrektorzy szpitali publicznych nie próbują w ten sposób wyciąć konkurencji.

NFZ nie może zająć stanowiska?

Patrzę na takie zjawiska z niesmakiem. To zła specyfika naszego rynku. Wcale nie należy do rzadkości, że ten, kto przegrał w konkursie ofert natychmiast wysyła papiery do prokuratury na tego, co konkurs wygrał i na tego, który zasiadał w komisji konkursowej. A co dalej? Będą sobie panowie koła w karetkach przebijać?

Czy dostrzega Pan, że poprawia się jakość i efektywność zarządzania finansami w szpitalach publicznych?

Naprawdę duża zmiana jakościowa następuje przy przejściu z poziomu publicznego szpitala samorządowego do spółki, chociaż wciąż należącej do samorządu. Nie zawsze odbywa się to skokowo, ale zawsze po jakimś czasie widać ogromną zmianę w podejściu do pracy czasami nawet tego samego człowieka, który był dyrektorem, a teraz został prezesem spółki i już zupełnie inaczej, z większą odpowiedzialnością traktuje swoje zadania. Efektywność szpitala w dużej części zależy od zarządzania, wcale nie od tego, jak duże dostaje pieniądze. Zawsze przecież będzie dostawał za mało, bo rosną koszty świadczeń. W Polsce olbrzymim problemem szpitali publicznych jest ogromny przerost zatrudnienia. Dyrektor publicznego szpitala, powoływany i odwoływany np. przez starostę, jest w takiej sytuacji, że trudno mu odmówić, kiedy starosta mówi: restrukturyzujcie kolego, restrukturyzujcie, tylko nikogo nie zwalniajcie. A tu jest jeszcze kilka osób do przyjęcia. Prezes spółki w takiej sytuacji kieruje się innymi priorytetami – przecież ciąży na nim odpowiedzialność karna za działanie na niekorzyść spółki.

Eksperci podkreślają, że efektywność przekształconych w spółki szpitali też bywa różna. One się także zadłużają, nie wszystko jest na piątkę.

Nie zawsze samorządy wybrały odpowiedni moment na przekształcenie. Nie zawsze zapewniono odpowiednie narzędzia. Nie zawsze należycie odchudzono bagaż kadrowy. Jeżeli pozwala się na przejście praktycznie rzecz biorąc wszystkich pracowników ze szpitala publicznego do spółki, to jaki jest cel takiego przekształcenia?

Spółka potem ma możliwość przeprowadzenia redukcji.

Przechodzą z publicznego do spółki razem z pięcioma związkami zawodowymi i o żadnej restrukturyzacji zatrudnienia mowy nie ma. Według polskich polityków ostoją polskiej opieki zdrowotnej jest szpital, a to jest zamierzchłe myślenie. Na świecie dąży się do tego żeby możliwie najwięcej świadczeń pacjent miał udzielanych w trybie ambulatoryjnym, a nawet w domu, właśnie po to, by uniknąć pobytu w szpitalu. Szpital jest miejscem potencjalnie niebezpiecznym dla pacjenta, gdzie grożą mu nie tylko powikłania, ale również zakażenia szpitalne, które są coraz większym problemem na świecie. Kontakt ze służbą zdrowia, taką instytucjonalną, czyli szpitalną, powinien być ograniczony do koniecznego minimum. Po zabiegu pacjent najszybciej jak to możliwe powinien opuścić szpital. U nas jest wciąż odwrotna tendencja. To wynika z feudalnej struktury w polskiej medycynie, która każe wierzyć, że profesor i ordynator w szpitalu zajmie się tobą lepiej niż lekarz rodzinny w przychodni.

W kraju działa coraz więcej szpitali jednego dnia, które opierają się na polecanej przez pana zasadzie.

Rzeczywiście, w tej chwili jest ich już w Polsce bardzo dużo. Mamy nawet  specjalną ścieżkę na ich finansowanie. Na rynek patrzą też dyrektorzy szpitali publicznych i też tworzą „jednodniówki”. Konkurencja jest bardzo silna. Na pewnych obszarach kraju jest ich już tak wiele, że zaczynają się przekształcać w normalne duże szpitale i działać w obszarach, które dotychczas były „zarezerwowane” dla szpitali publicznych. I bardzo dobrze.

Skończy się wreszcie opowiadanie, że prywatne szpitale robią tylko to, co jest bardzo opłacalne, łatwe i przyjemne?

To jest mit tego sektora. Na pewno w pewnym okresie, kilka lat temu, miało to miejsce. W tej chwili jest to zjawisko coraz rzadsze. Płatnik, czyli NFZ, już na to nie pozwala. Są szpitale prywatne, które wykonują dokładnie te same trudne zabiegi, co szpitale publiczne, czasami wykonują nawet usługi o dużo wyższym poziomie skomplikowania, które są odrzucane przez placówki publiczne. Szpitale prywatne szukają obszarów do zagospodarowania, także tych, które dla szpitala publicznego będą deficytowe.

Czy NFZ porównuje efektywność szpitali publicznych i niepublicznych?

Nie mamy takiej możliwości, bo nie mamy dostępu do podstawowych wskaźników funkcjonowania tych szpitali, nie widzimy wyników finansowych. Jedynym elementem, który pozwala nam dokonać oceny szpitala jest konkurs ofert na świadczenie usług.

Widzi pan na polskim rynku miejsce dla nowych płatników?

Na pewno nie na tym etapie. Publiczne placówki, to wciąż większa część krajowego rynku. One mają wystarczająco duży problem, żeby się dostosować do wymogów jednego płatnika. Wyobraża pani sobie, że mają zdywersyfikować swoją ofertę i zbudować oferty alternatywne dla dwóch czy trzech płatników? Ja sobie tego nie wyobrażam.

Ale wyobrażam sobie, że to mogłoby przynieść dobre rezultaty.

Na pewno wprowadzenie w tej chwili kilku płatników spowodowałoby straszne uderzenie w szpitale publiczne, które miałyby gigantyczne problemy rozliczeniowe. Nic dobrego z tego nie będzie.

A czy na pewno powinniśmy próbować je ochronić za wszelka cenę?

Dobre pytanie. Myślę, że nie. Ale czy bodźcem do przekształcenia powinno być zagrożenie likwidacją? Chyba również nie. Moglibyśmy niechcący wylać dziecko z kąpielą.

A co powinno być takim bodźcem?

Bodźce ekonomiczne, ale inne, np. wyznaczyć wskaźniki, które szpital musi spełniać, żeby osiągnąć lepszy kontrakt.

Nowy płatnik zmusiłby rynek do pewnej rekonstrukcji. Sądzę, że szpital, który zostałby zmuszony do przygotowania oferty dla konkurencyjnych płatników zrobiłby to.

Wie pani czym argumentowano likwidację kas chorych? Minister zdrowia, pan Łapiński, mówił, że nie może być tak, że szpital musi podpisywać 17 różnych umów z 17 kasami. Gdybyśmy dziś rozmawiali o podziale publicznego płatnika, to trzeba się zastanowić, jak. Można by go podzielić terytorialnie, ale można też dokonać podziału według sektorów usług: odrębny płatnik dla lecznictwa zamkniętego, odrębny dla lecznictwa ambulatoryjnego itd. Na dodatkowe ubezpieczenia musi być zaś dodatkowa przestrzeń, usługi, które nie są dostępne za darmo, jak sanatoria, rehabilitacja czy opieka długoterminowa. Taka zmiana wymaga czasu. To się nie może stać z dnia na dzień. Trzeba uczyć ludzi odpowiedzialności za własne zdrowie. Dzisiaj po stronie pacjenta jest raczej oczekiwanie, że wszystko wszystkim się należy i za wszystko zostanie zapłacone – niezależnie od tego, ile kosztuje dana procedura, czy proces leczenia.

Czy widzi pan potrzebę zwiększania składki zdrowotnej?

Pewnie, że tak. Musimy pamiętać jedno, że inflacja medyczna wyprzedza zawsze inflację rzeczywistą.

Co to jest inflacja medyczna?

To znaczy utrata wartości pieniądza w czasie w medycynie. Koszty rosną z różnych powodów. Oczekiwania społeczne są większe, pojawiają się nowe technologie. Przyczyn jest wiele, ale generalnie rzecz biorąc to ssanie, jeśli chodzi o pieniądze, jest wyższe niż możliwości jakiegokolwiek państwa. W ciągu kolejnych dwóch, trzech lat nasze wydatki będą rosnąć, choćby z powodu żądań lekarzy rodzinnych, nowej ustawy refundacyjnej czy przepisów unijnych regulujących kwestie leczenia zagranicą.

O ile powinna więc wzrosnąć składka?

Myślę, że najpierw powinniśmy poprawić gospodarowanie tymi pieniędzmi, które już są w naszym systemie.

Na przykład odzyskać 1,5 mld zł wydawane na leczenie sanatoryjne?

Jestem za, ale to nie ode mnie zależy. Moim zdaniem trzeba by ograniczyć koszt tych świadczeń. Naprawdę mamy ważniejsze cele, jeśli chodzi o zdrowie, niż refundowanie wczasów. W 2012 roku prawdopodobnie zacznie działać ustawa regulująca refundację leków. Nie jesteśmy do końca w stanie przewidzieć, ile ta regulacja przyniesie korzyści, a ile problemów.

Minister zdrowia twierdzi, że wydatki na leki mają zostać ograniczone, a ceny leków nie wzrosną.

Ustawa jest bardzo nowoczesna, ale nakłada na płatnika bardzo dużo obowiązków. By się z nich wywiązać będziemy potrzebowali kilkanaście miesięcy na przygotowanie. Z drugiej strony, czy widziała Pani, żeby wydatki na leki kiedykolwiek się zmniejszały? Dobrze by było, jeżeli one by się utrzymały na obecnym poziomie.

Czyli około 22 proc. całego budżetu NFZ. To znaczy, że właściwie już dzisiaj wiadomo, że ustawa będzie łamana.

Na razie ustawa jest w przygotowaniu. Dziś już wiadomo, że realizacja obecnych propozycji będzie wymagała bardzo precyzyjnego oprzyrządowania po stronie płatnika. My takiego oprzyrządowania jeszcze nie mamy. Będzie nam potrzebny nowy system informatyczny. Wymaga to ogłoszenia przetargu, potem stworzenia systemu. Abstrahując od tego, ile to będzie kosztowało, będę potrzebował setkę ludzi, żeby to wszystko obsłużyć. Co ważne, ustawodawca zakłada, że każdy aptekarz, który będzie raportował sprzedaż leków refundowanych ma dostęp do szerokopasmowego łącza internetowego. Moim zdaniem miną dwa lata zanim wszystko zacznie działać.

To się zbiegnie z okresem wejścia w życie dyrektywy unijnej, tej dotyczącej możliwości leczenia za granicą każdego ubezpieczonego Polaka. Jak pan to widzi?

I tutaj też wraca potrzeba regulacji podaży świadczeń. Ja się nie boję, że ludzie pojadą gdzieś tam się leczyć, ja się obawiam, że o refundację kosztów wystąpi każdy, kto skorzysta z prywatnego lekarza w Polsce. Dyrektywa taką możliwość otwiera. Bardzo dużo będzie zależało od przyjętego prawa krajowego, od tego na co dokładnie będzie pozwalała ustawa w Polsce.

Rozmawiała Katarzyna Mokrzycka

Jacek Paszkiewicz jest prezesem Narodowego Funduszu Zdrowia.

Jacek Paszkiewicz uważa, że składka zdrowotna powinna wzrosnąć (fot. PAP)

Otwarta licencja


Tagi