(CC By Sweet Carolina Design&Photo)
Zdrowie uzyskało w społeczeństwach priorytet bez względu na poziom rozwoju gospodarczego. Przyczynił się do tego powszechny dostęp do informacji, który podniósł wymagania obywateli. Ignorowanie ich prowadzi do utraty władzy, więc wzrost kosztów opieki medycznej jest wszędzie zdecydowanie szybszy niż wzrost gospodarczy. To oznacza, że rośnie coraz wyraźniej udział wydatków na zdrowie w wydatkach ogółem. Wynosi on w świecie około 10 proc. Gorsze od puchnącego wskaźnika kosztów jest wszakże poczucie, że jego wzrost nie przekłada się na lepsze zdrowie lub staranniejszą choćby tylko opiekę.
Główne powody erupcji kosztów to stopniowe starzenie się społeczeństw, niezdrowy i niestaranny tryb życia, który powoduje wzrost zachorowalności na przewlekłe choroby niezakaźne (szacuje się, że w skali globalnej 2/3 zgonów następuje z powodu czterech z nich, tj. chorób układu krążenia, nowotworów, chorób układu oddechowego i cukrzycy), coraz silniejszy nacisk na dobrą opiekę i stosowanie w każdym przypadku najnowszych metod leczenia oraz postępy medycyny, która dzięki krociowym nakładom na badania, nowe leki i urządzenia leczy lub zalecza to, co niedawno jeszcze było nieuleczalne.
Lekarze dają nam wprawdzie nieco lepsze zdrowie, lecz zabijają nas wydatki. Z udręki roztrząsania tego dylematu coś się jednak rodzi. Jeśli bowiem przyjąć, że wzrost kosztów jest nieunikniony, a jest to raczej pewnik, to problem do rozwiązania sprowadza się do zastosowania jednej z dwóch reguł zasady racjonalnego gospodarowania – czyli do maksymalizacji efektu przy danych nakładach.
Zwraca tu uwagę idea tzw. opieki odpowiedzialnej (accountable care). Koncept ten bierze początek w trzech celach stawianych przed służbą zdrowia przez znawców problemu. Ma ona mianowicie jednocześnie doprowadzić do poprawy ogólnego stanu zdrowotnego społeczeństwa, do polepszenia jakości opieki nad pacjentem oraz do zmniejszenia kosztów per capita. Wprawdzie zadanie generalnego obniżania kosztów wydaje się dziś nazbyt ambitne, to nie należy go zarzucać, bo nie wiadomo, co przyniesie przyszłość. Ważniejsze, że wbrew powątpiewaniom istnieją przesłanki i doświadczenia wskazujące, że opieka odpowiedzialna nie jest zadaniem w rodzaju kwadratury koła. Jego rozwiązanie staje się w pewnych uwarunkowaniach możliwe.
Warunkami powodzenia są koordynacja działań, całościowe spojrzenie i skonstruowanie modelu porzucającego tradycyjną sekwencję zdarzeń: pacjent – dolegliwość/choroba – zastosowane leczenie – kontrola zasadności procedury medycznej oraz poniesionych kosztów – wypłata należności za usługę medyczną. Na takiej zasadzie skonstruowana jest większość systemów opieki medycznej. Ich największą wadą jest działanie od (medycznego) przypadku do przypadku, co prowadzi do zaniedbywania ogólnego stanu zdrowia i dobrostanu pacjenta, a w konsekwencji do zwielokrotnienia kosztów porad i leczenia, także w wyniku zaniedbania profilaktyki.
Jeden przykład z Polski. Pacjent chory na nogę nie może być u nas leczony tego samego dnia przez tego samego specjalistę także na bolącą rękę, bo skierowanie od lekarza rodzinnego może być wystawione jednego dnia wyłącznie na jedną kończynę. Pójdzie więc nieszczęśnik do rodzinnego za dzień, dwa raz jeszcze, tracąc czas swój i lekarza. Kraj straci wytwarzany przez pacjenta udział w PKB państwa, a lekarze (pierwszego kontaktu i ortopeda) wystawią potem nie po jednym, lecz po dwa rachunki do płatnika, czyli NFZ. Jeśli zaś ręka boli, ale do wytrzymania, to pomny mitręgi pierwszej wizyty pacjent może zwlekać z udaniem się po poradę aż do chwili, gdy możliwa jest już jedynie amputacja.
Teraz także wizyta u okulisty i dermatologa poprzedzona być musi otrzymaniem skierowania od lekarza rodzinnego. Płatnik ustala takie zasady nie z nieuctwa i złej woli, tylko dlatego, że przerastają go rosnące koszty. Ogranicza więc podaż (dostęp do lekarzy), bo inaczej zdusić ich najzwyczajniej nie potrafi.
Zasada opieki odpowiedzialnej polega na wyodrębnieniu grupy dostawców usług zdrowotno-medycznych i nałożeniu na nich wspólnej odpowiedzialności za osiągnięcie ustalonego wcześniej poziomu mierników wyznaczających komfort zdrowotny zdefiniowanej populacji w określonym czasie i po określonym koszcie. Wymaga to wyznaczenia i określenia: populacji, zadań zdrowotnych ważnych dla członków tej populacji, mierników służących do oceny wykonania zadań oraz sposobów reagowania w przypadku odchyleń stanu rzeczywistego od wyznaczonego, a także ustalenia wysokości zapłaty za świadczenia i ewentualnych premii. Ostatni, ale równie ważny element to skoordynowanie działań dostawców usług zdrowotnych, tak by np. dwa ośrodki zdrowia nie brały się jednocześnie za diagnozowanie i leczenie tego samego pacjenta.
Brzmi zawile i zniechęcająco, bo marzymy wszyscy o systemie i zasadach zrozumiałych dla każdego. Niestety, jest to marzenie ściętej głowy. Coś takiego możliwe było w stuleciach, gdy podstawowym, a właściwie jedynym wyposażeniem medyków były noże i pijawki. Dziś ogarnięcie sposobów i kosztów leczenia wymaga wielkich zespołów wybitnych specjalistów.
Podstawowym wyróżnikiem systemów opieki odpowiedzialnej jest porzucenie orientacji podażowej (chora noga – zabieg – rachunek do NFZ – następny, proszę!) na rzecz skupienia się na całościowych efektach (i kosztach) opieki medycznej sprawowanej na rzecz konkretnej osoby i wszystkich osób zamieszkujących dany teren. W tym podejściu nie wystarcza zapewnienie podaży usług zdrowotnych – podaż ma zapewnić ludziom pożądane przez nich wartości.
Nie chodzi zatem wyłącznie o wyleczenie tej czy innej choroby, lecz także o podniesienie średniego dobrostanu całej społeczności. Niezła ilustracja sedna opieki odpowiedzialnej wiąże się z syndromem wolnego łóżka szpitalnego. W tradycyjnym myśleniu wolne łóżko to marnotrawstwo, bowiem zamrożone są w nim wielkie środki, które powinny przecież pracować dzień i noc. Można jednak spojrzeć na to w ten sposób, że łóżko jest wolne, bo wobec dobrej opieki sprawowanej stale i na co dzień dana osoba nie stała się pacjentem w stanie krytycznym, wymagającym ekstremalnie drogich szpitalnych procedur medycznych.
W praktyce opieki odpowiedzialnej grupa dostawców opieki zdrowotnej bierze na siebie za opłatą wspólną odpowiedzialność wobec płatników (u nas byłby to NFZ) za osiągnięcie wyznaczonych mierników stanu zdrowia jakiejś grupy. Wspólna odpowiedzialność nie oznacza potrzeby połączenia się (fuzji) dostawców w jeden podmiot. Wynagrodzenie dostawców składa się w dniu rozliczeń z płatności za określone usługi i czynności oraz z części wspólnej, zależnej od stopnia zgodności z wyznaczonymi miernikami opisującymi zdrowie i kondycję całej zbiorowości oddanej pod opiekę dostawców.
Doświadczenia z różnych państw świata – od najbogatszych po bardzo biedne – pokazują, że takie podejście zdaje egzamin, choć proces wdrożenia jest trudny. Najszybciej ujawniają się pożytki z rugowania w ten sposób opieki złej jakości, zwłaszcza nad osobami zdanymi wyłącznie na otoczenie i wymagającymi złożonych działań. Efekty kosztowe są początkowo mizerne i ujawniają się wyraźniej dopiero po co najmniej pięciu latach. Dzieje się tak głównie z trzech przyczyn: wysokich nakładów początkowych na zorganizowanie systemu na gruntownie zmienionych zasadach, krótkich okresów do oceny i mniej w związku z tym wyraźnymi tendencjami oraz wysokimi na początku kosztami transakcyjnymi współdziałania podmiotów uczestniczących w opiece. W obecnych warunkach sukcesem może więc być także spowolnienie wzrostu kosztów.
Początkowe trudności i odłożone w czasie efekty procesu budowania systemu opieki odpowiedzialnej nieźle oddaje porównanie z przemianami, które nastąpiły w minionych kilkunastu latach w bankowości detalicznej. Powszechny obecnie internetowy dostęp do własnego rachunku bankowego wymagał od banków gigantycznych nakładów na systemy informatyczne i telekomunikacyjne oraz zapewnienie ich sprawności, szybkości, niezawodności i bezpieczeństwa. Kosztowało to krocie. Dziś stratni są wyłącznie byli kasjerzy i bezrobotni teraz pracownicy zaplecza, których pracę wykonują obecnie w wielkiej części sami klienci, a w dodatku płacą za to swojemu bankowi (opłata za prowadzenie konta).
Zasada odpowiedzialności za stan zdrowia dużej zbiorowości promuje działania prewencyjne, które przekładają się w oczywisty sposób na późniejsze leczenie i jego koszty. W Polsce prewencja jest niestety w powijakach, a najbardziej widoczny jej przykład to osamotnione badania mammograficzne czy zdjęcia rentgenowskie klatki piersiowej wymagane w momencie zatrudniania się u rzetelnego pracodawcy. Ciągle natomiast wyjątkiem są gabinety stomatologiczne w szkołach, nie ma systemu obowiązkowych, cyklicznych badań podstawowych (krew, mocz, główne wskaźniki), nie ma sygnałów, by ktoś myślał o powszechnym monitoringu i stałej pomocy dla osób otyłych czy z dużą nadwagą. Przykładów tego, czego nie ma, a byłoby potrzebne, jest oczywiście o wiele więcej.
Jednym z ważniejszych elementów opieki odpowiedzialnej są także bazy danych z wynikami badań i historiami chorób, zastosowanymi procedurami leczniczymi i lekami, a także opiniami pacjentów o placówkach i lekarzach. Są dwa wielkie problemy z ich tworzeniem i funkcjonowaniem: koszty i obawy o naruszenia prywatności. Koszty można opanować, unikając gigantomanii i stawiając na stopniowy rozwój takich baz. Poważniejsze zagrożenie to obawy o prywatność i to nie dlatego, że są przesadzone, lecz ponieważ stanowią najskuteczniejszą wymówkę do zaniechania wszelkich działań.
Przykładów funkcjonujących systemów opieki odpowiedzialnej jest sporo, choć żaden nie działa na wielką skalę. Uwagę zwraca hiszpański region Walencja. Jest tam miasteczko Alzira, które w 1999 r. doczekało się własnego szpitala i mieszczących się w nim przychodni. Hospital de la Ribera stał się tam osią partnerstwa publiczno-prywatnego między władzami regionu Walencja a spółką Ribera Salud (dosłownie Wybrzeże Zdrowia), która zajmuje się dostawą różnorodnych usług zdrowotnych. Zasady współpracy polegają na tym, że władze samorządowe są właścicielami obiektów oraz finansują i kontrolują ich wykorzystanie, natomiast firma prywatna jest dostawcą wszechstronnej opieki zdrowotnej. Wyróżnikiem jest sposób wynagradzania.
Systemem objęci są wszyscy mieszkańcy Alziry. Spółka otrzymuje od władz samorządowych tzw. stawkę kapitacyjną, czyli kwotę ryczałtową na głowę. W zamian za tę opłatę Ribera Salud świadczy bezpłatną dla mieszkańców wszechstronną opiekę zdrowotną. Świadczeniodawca oceniany jest na podstawie uzgodnionych wcześniej wskaźników i mierników. Jest wśród nich np. wskaźnik zaszczepień, czas oczekiwania na przyjęcie do lekarza/szpitala, liczba skarg. Kiepskie wyniki mogą prowadzić do wymierzania kar finansowych, uniemożliwiać rozszerzanie współpracy lub doprowadzić do jej zerwania. Po stronie bodźców jest stały dopływ środków w gwarantowanej wysokości oraz możliwość zatrzymania małej części ewentualnych zysków (reszta zysków wraca do płatnika).
Najważniejsza dla Ribera Salud jest rozsądna kontrola kosztów. Nie ma mowy o bezmyślnych cięciach, bo to wywołałoby gniew podopiecznych i zleceniodawcy. Słowem-kluczem jest zatem systematyczność oraz podążanie wyznaczonymi ścieżkami procedur. Spółka też posługuje się bodźcami. Jej pracownicy (lekarze i personel medyczny) otrzymują stałe pensje, a do tego premie, które mogą maksymalnie osiągnąć równowartość 30 proc. pensji. Zależą one od mierzalnych wyników oraz ocen pacjentów, a także od pozycji zajmowanej w ocenach pośród pozostałych pracowników z danej grupy. Informacje konieczne do oceny pochodzą z bazy danych.
Mieszkańcy dysponują narzędziami oceny i egzekwowania jakości. Pieniądze naprawdę podążają za pacjentem. Jeśli któryś z nich zrezygnuje z usług Ribera Salud i pójdzie po poradę lub leczenie gdzie indziej, wówczas spółka musi pokryć 100 proc. kosztów poniesionych przez konkurenta, a te są zazwyczaj wyższe od jej własnych, które trzyma przecież w ryzach. Jeśli natomiast ktoś spoza mieszkańców Alziry wybierze Ribera Salud, to spółka otrzymuje jedynie 80 proc. średnich kosztów regionalnych. Ta obniżka ma zniechęcać do poszukiwania dodatkowych zysków z rozszerzania działalności i do koncentrowania się na zadaniach wyznaczonych w kontrakcie z władzami regionu.
Efekty dla pacjentów i dla budżetu są wyraźne. Ponoszone przez władze koszty per capita wynoszą 80 proc. średniej dla regionu, natomiast pacjenci cieszą się krótszym czasem oczekiwania na specjalistów i badania, i są o 20 proc. bardziej zadowoleni niż gdzie indziej.
Zasady opieki odpowiedzialnej dopiero torują sobie drogę. Są skomplikowane i zapewne niewolne od ograniczeń i słabości. Widać jednak na ich przykładzie, że warto porzucić mrzonki o systemie łatwym w obsłudze, zrozumiałym i nadzwyczajnie skutecznym, a do tego niedrogim. Z drugiej strony nie można płacić za zdrowie jak za naprawę butów u szewca, który ma się tym lepiej, im więcej zdartych pantofli mu przyniosą. To pewna śmierć pod lawiną długów.
W styczniu 2020 roku Wielka Brytania formalnie opuściła Unię Europejską. Oczekiwane korzyści z brexitu, poza odzyskaniem suwerenności w zakresie kształtowania prawa i zewnętrznych relacji gospodarczych, jednak się nie zmaterializowały. Widoczny jest natomiast spadek wydajności i konkurencyjności brytyjskiej gospodarki, co wpływa także na kondycję rynku pracy.
