dr Adam Kozierkiewicz
Obserwator Finansowy: Zmieniamy w Polsce system ochrony zdrowia już od 1999 roku. Jakie były dotąd punkty zwrotne tych reform?
Adam Kozierkiewicz: Niewątpliwe niezwykle ważna była reforma z czasów rządu Jerzego Buzka, kiedy wprowadzono kasy chorych. Wcześniej, w latach 2005-2006 rozpoczęto prace nad usamodzielnieniem placówek medycznych, które zakończyły żywot jednostek budżetowych. Potem, za rządów SLD, nastąpił pewien regres, kasy chorych zastąpiono Narodowym Funduszem Zdrowia. W ciągu ostatnich dwóch-trzech lat dzieje się już całkiem sporo dobrego. Zmiany prowadzą do stopniowego usprawnienia istniejącego systemu, choć czasem wygląda to rzeczywiście dość niemrawo.
Na czym polega postęp? Lekarze i dyrektorzy szpitali go nie dostrzegają.
Wprowadzono wreszcie koszyk świadczeń medycznych. Wiemy, co zyskujemy w zamian za obowiązkowe ubezpieczenie. To moim zdaniem duże osiągnięcie, choć nie wiem, komu je przypisać, prof. Relidze czy obecnej minister zdrowia Ewie Kopacz. W każdym razie pracowały nad nim dwa rządy.
A nie zabrakło czasem w tym koszyku wyceny usług?
Wycena jest, tylko ona się nie odbywa na poziomie aktów prawnych i całe szczęście, że tak jest. Ona się odbywa w czasie tworzenia budżetu NFZ i negocjacji kontraktowych ze szpitalami. Nie powinno się wprowadzać cen rozporządzeniami. W przypadku koszyka popełniono jednak jeden, dość ważny błąd. Wpisano weń tzw. warunki infrastrukturalne dla świadczeniodawców, a to domena, która powinna pozostawać poza regulacjami prawnymi. Inaczej fundusz naraża się na łamanie prawa, kontraktując świetnego świadczeniodawcę, który nie ma np. mikroskopu.
Czy udało się ostatnio osiągnąć coś jeszcze poza tzw. koszykiem?
Od 2000 roku trwa taki pełzający proces komercjalizacji szpitali, czyli przekształcanie szpitali – samodzielnych zakładów opieki zdrowotnej (SPZOZ-ów) w prawdziwe spółki, które jak każdy podmiot prawa handlowego mogą upaść. Osiągnięciem, niedużym, ale jednak, obecnego rządu jest to, że próbuje tę komercjalizację promować, choć dobrze, że prezydent Lech Kaczyński zawetował ustawy o komercjalizacji szpitali.
A minister Kopacz twierdzi, że weto uniemożliwiło planowane reformy.
Jej ustawa zakładała obowiązkową komercjalizację szpitali w bardzo krótkim terminie, na dodatek na bardzo zachowawczych warunkach. W ustawie było bowiem zapisane, że np. umowy pracownicze będą respektowane także po przekształceniu. To byłby stryczek na szyję tych szpitali.
Warto też przypomnieć, że szpitale mogły się przekształcać w spółki także bez tej ustawy.
Właśnie, dlatego uważam, że weto było paradoksalnie korzystne. O wiele lepszy z punktu widzenia komercjalizacji szpitali jest tzw. plan B rządu, polegający na finansowym wspieraniu przekształceń, darowaniu im win wobec ZUS-u i fiskusa. Przekształcenia tego typu to proces naturalny. Rząd powinien go tylko stymulować, a nie przyspieszać na siłę. Trzeba wspomagać mechanizm rozkładania zadłużenia szpitali w czasie, jego sekurytyzację. Niemoralne i niebezpieczne byłoby automatyczne zmuszanie do przekształceń i np. umarzanie zadłużenia.
Przekształcanie szpitali w spółki może prowadzić do prywatyzacji. Prywatne szpitale w Polsce można policzyć na palcach jednej ręki. Publicznych jest kilkaset. Czy należałoby zmienić te proporcje na korzyść placówek prywatnych?
Nie ma takiej potrzeby. Szpitale mają bardzo często pozycję lokalnych monopoli. Lokalny monopol prywatny jest trudniejszy do kontrolowania niż monopol publiczny i grozi dyktatem cen. Najlepszy przykład to telekomunikacja. TP SA przed prywatyzacją miała pozycję monopolistyczną, dlatego bardzo długo nie poprawiała jakości usług i nie zeszła z cen już po prywatyzacji. Można więc sobie wyobrazić np. prywatyzację Centrum Zdrowia Dziecka i sytuację, w której wszyscy płatnicy stają pod ścianą, bo prywatne CZD wymaga opłat za swoje usługi na poziomie berlińskim. Innymi słowy, prywatyzacja monopoli jest niepożądana. Trzeba by się przyjrzeć lokalnym rynkom i zastanowić się, czy jeśli sprywatyzujemy lokalny szpital, to za chwilę ten prywatny właściciel nie zacznie nam dyktować swoich warunków, których nie będziemy w stanie przyjąć. Natomiast prywatyzacja mogłaby przynieść korzyści tam, gdzie rynek jest duży i konkurencyjny, np. w Warszawie.
A co z decentralizacją NFZ, za którą opowiadał się obecny rząd i którą kiedyś postulował prof. Zbigniew Religa, choć przed śmiercią zmienił zdanie i proponował raczej stworzenie prywatnej konkurencji dla publicznego płatnika?
Nie widzę takiej potrzeby. NFZ ma wiele wad, ale dzielenie go na kawałki z pewnością ich nie zneutralizuje. Natomiast decyzja o tym, że nasze publiczne składki popłyną za naszą zgodą nie do NFZ, ale do prywatnej konkurencji, wymagałaby uprzedniego stworzenia mechanizmu, który broniłby pacjentów przed zjawiskiem tzw. spijania śmietanki. Bo pierwsza reakcja takiego ubezpieczyciela prywatnego będzie polegała na selekcji. Wybierze pacjentów, którzy będą źródłem zysku, ale nie kosztów. A spektrum metod selekcjonowania ryzyka jest przecież szerokie. Można tu wspomnieć o powtarzanej często anegdocie, w której u amerykańskiego ubezpieczyciela można się zarejestrować albo przez internet, albo wejść do ich biura na piąte piętro bez windy.
Istnieje również inny problem, polegający na kosztach działalności prywatnych ubezpieczycieli. W tej chwili bywa na świecie, że prywatni ubezpieczyciele wydają na swoje cele 60 procent zebranych składek. Do tego nie można dopuścić, bo przypomnę, że NFZ wydaje 1,8 procent składek na działalność administracyjną. Dlatego państwo musiałoby prywatnym ubezpieczycielom narzucić nieprzekraczalny limit 3-5 procent wydatków administracyjnych i dopiero wtedy szukać chętnych do wejścia na rynek.
Czy powinno się podnosić składkę zdrowotną? To pytanie jest aktualne nie tylko dlatego, że taki ruch postuluje obecny rząd. Wiadomo, że z powodu kryzysu wpływy do NFZ są o wiele niższe i szpitale borykają się z problemami finansowymi, choćby z tego powodu, że muszą wypłacać spore podwyżki lekarzom.
To jest pytanie o to, czy zgadzamy się na wyższe podatki. Rzeczywiście pieniędzy w systemie jest za mało, ale nie da się podwyższyć składki bez zwiększenia obciążeń podatkowych. Niestety, będziemy do tego prawdopodobnie zmuszeni z powodu zjawisk demograficznych. Przez kolejne 10-15 lat w okres emerytalny wchodzi np. pokolenie boomu powojennego. Będziemy zmuszeni do produkowania większej ilości świadczeń zdrowotnych właśnie dla tych ludzi i podwyżka składki może się okazać konieczna.
Wielu Polaków chętniej zwiększyłoby pulę pieniędzy w systemie ochrony zdrowia poprzez współpłacenie. Sami decydowaliby o tym, gdzie lokować swoje pieniądze i równocześnie nie musieliby płacić wyższych podatków. Emerytów, dysponujących niewielkimi środkami, i dzieci można by z tego mechanizmu wyłączyć.
Rzeczywiście może się zdarzyć, że politycy nie zdecydują się na podwyżkę podatków. Wtedy powiększy się przepaść między popytem a publiczną podażą usług zdrowotnych i coraz więcej osób będzie musiało za nie zapłacić z własnej kieszeni. Zwiększy się presja na wydatki prywatne. I odwrotnie, decyzja o podwyżce podatków może nieco tę presję na wydatki prywatne złagodzić, co oczywiście wiąże się z większym ryzykiem rozrzutności i braku efektywności w wydawaniu tych pieniędzy.
Co trzeba zrobić, żeby wreszcie skończyć erę tzw. reform, okrągłych stołów, białych szczytów i zielonych ksiąg służby zdrowia?
Musimy się nauczyć selektywnego ograniczania popytu. Chodzi o to, by pacjent nie nadużywał swoich praw ubezpieczonego i równocześnie nie został pozbawiony dostępu do niezbędnych świadczeń. Oczywiście jednym z rozwiązań jest selektywne współpłacenie, które prowadzi do rezygnacji ze świadczeń nie powodujących negatywnych dla zdrowia pacjenta skutków. Od stycznia 2008 roku ta zasada obowiązuje w Czechach.
I już po pół roku czeski resort zdrowia szacował, że w pierwszych trzech miesiącach obowiązywania reformy liczba wizyt u specjalistów spadła o 18 proc., a o 35 proc. pacjentów mniej skorzystało z pomocy pogotowia i o 36 proc. spadły też koszty leków przepisywanych na receptę.
Ale jest jeszcze inny sposób modyfikowania popytu na świadczenia zdrowotne. Trzeba tak stymulować świadczeniodawców, żeby zamiast stawiać na ilość, poprawiali jakość usług. To w dużej mierze zależy od opracowania przez ubezpieczyciela odpowiednich mechanizmów finansowych.
Na przykład jakich?
NFZ musi kontraktować nie „fee per case”, wynagrodzenie za pojedynczą usługę, ale kupować zintegrowane świadczenia. Dobrym przykładem jest zintegrowana opieka nad cukrzykami, którą kontraktuje obecnie NFZ. To nie jest jedno świadczenie, tylko cały zespół różnych usług niezbędnych w leczeniu tej choroby. Trzeba także poprawić tzw. koordynację opieki zdrowotnej. Pacjent jest często odsyłany od lekarza do lekarza, od szpitala do szpitala. Ta droga do uzyskania świadczenia jest w Polsce drogą przez mękę. To generuje niepotrzebne koszty i frustrację pacjentów. Być może warto będzie skorzystać z przykładu Wielkiej Brytanii, gdzie to lekarz czy placówka medyczna otrzymuje od ubezpieczyciela środki na zarejestrowanych u siebie pacjentów pozwalające na wysłanie go do szpitala i zapłacenie za tę usługę. Pacjent zyskuje w ten sposób „adwokata” i nie musi na własną rękę szukać najlepszych dla siebie metod leczenia. Brytyjczycy uznali, że w ten sposób skrócą kolejki. My możemy poprawić koordynację opieki zdrowotnej. Niestety, obecnie pacjent jest pozostawiony sam sobie i z tego wynika większość frustracji pacjentów i dodatkowych niepotrzebnych kosztów.
Czy dużo brakuje nam do systemu, który będzie wreszcie działać w miarę sprawnie?
Wbrew pozorom z każdym rokiem jesteśmy bliżej takiego modelu. To taka pełzająca reforma odchylająca się czasem w jedną, czasem w drugą stronę. Prawdopodobnie nigdy nie osiągniemy stanu pełnej satysfakcji z naszego systemu, ale można wiele rzeczy poprawić. Zamiast budować system za każdym razem od nowa, zareagujmy na jego największe bolączki i naprawmy go właśnie w tych miejscach.
Rozmawiała Anna Gwozdowska
Adam Kozierkiewicz, dr n. med., ekspert ochrony zdrowia, były dyr. departamentu w Ministerstwie Zdrowia, były pracownik naukowy Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego, konsultant polskich i zagranicznych instytucji publicznych i przedsiębiorstw, obecnie pracownik jednej z instytucji europejskich.
Kalendarium kluczowych zmian w systemie ochrony zdrowia:
styczeń 1999 ustawa o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym przygotowana przez rząd Jerzego Buzka. Służba zdrowia przestała być finansowana z budżetu. Wprowadzono 16 regionalnych kas chorych z perspektywą stworzenia prywatnych kas chorych. Ten ostatni zapis został wykreślony z ustawy na życzenie Unii Wolności, która wspólnie z AWS tworzyła wówczas rząd
sierpień 2004 rząd Leszka Millera wnosi do Sejmu ustawę o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, likwiduje kasy chorych, a na ich miejsce wprowadza Narodowy Fundusz Zdrowia
2005-2007 ministrem zdrowia w rządach Marcinkiewicza i Kaczyńskiego zostaje prof. Zbigniew Religa, który zapowiada m.in. przygotowanie koszyka świadczeń gwarantowanych, stworzenie sieci szpitali, wprowadzenie ubezpieczeń dodatkowych, decentralizację NFZ i wprowadzenie prywatnych ubezpieczycieli
2006 na mocy rozporządzenia ministra Zbigniewa Religi powstaje Agencja Oceny Technologii Medycznych
wrzesień 2006 ustawa o państwowym ratownictwie medycznym, na mocy której pierwszej pomocy mają udzielać paramedycy z wyższym wykształceniem.
czerwiec 2007 minister Zbigniew Religa prezentuje koszyk 18 tys. świadczeń gwarantowanych, zapowiada wprowadzenie ubezpieczeń dodatkowych
październik 2007 w swoim expose premier Donald Tusk zapowiada decentralizację NFZ, powstanie konkurencyjnego rynku ubezpieczycieli, ubezpieczenia dodatkowe, kontynuację restrukturyzacji szpitali, wyższe uposażenia dla lekarzy i pielęgniarek, równe traktowanie placówek publicznych i prywatnych ubiegających się w NFZ o kontrakty
styczeń 2008 ogólnopolski strajk lekarzy, nowy rząd PO-PSL organizuje tzw. „biały szczyt”, lekarze negocjują z dyrektorami szpitali podwyżki
2008 rekordowe wpływy do budżetu NFZ
październik 2008 Senat odrzucił wniosek prezydenta Lecha Kaczyńskiego o referendum dotyczące kierunku reformy ochrony zdrowia.
listopad 2008 prezydent Lech Kaczyński zawetował ustawy: o zakładach opieki zdrowotnej, o pracownikach ZOZ-ów oraz ustawę wprowadzającą reformę systemu ochrony zdrowia.
grudzień 2008 Sejm poparł weto prezydenta Lecha Kaczyńskiego, m.in. do ustawy o komercjalizacji szpitali
styczeń 2009 minister Ewa Kopacz ogłasza tzw. plan B dla szpitali w postaci wieloletniego programu pn. „Wsparcie jednostek terytorialnych w działaniach stabilizujących system ochrony zdrowia”, który ma pomimo weta prezydenckiego zachęcić SP ZOZ-y do przekształceń w spółki
lipiec 2009 prezydent Lech Kaczyński podpisał ustawę o koszyku świadczeń zdrowotnych przygotowaną przez minister Ewę Kopacz
W styczniu 2020 roku Wielka Brytania formalnie opuściła Unię Europejską. Oczekiwane korzyści z brexitu, poza odzyskaniem suwerenności w zakresie kształtowania prawa i zewnętrznych relacji gospodarczych, jednak się nie zmaterializowały. Widoczny jest natomiast spadek wydajności i konkurencyjności brytyjskiej gospodarki, co wpływa także na kondycję rynku pracy.
