Łukasz Zalicki za wzór stawia system działający w Holandii (foto: E&Y)
Obserwator Finansowy: Czy kłopoty z reformą służby zdrowia to tylko polska specjalność?
Łukasz Zalicki: To poważny problem w wielu krajach. Australijczycy np. policzyli, że jeżeli nic nie zmienią w swoim systemie, to w roku 2045 cały budżet federalny Australii trzeba będzie przeznaczyć wyłącznie na sektor ochrony zdrowia. Za kilkadziesiąt lat w Polsce może być podobnie. Świat się starzeje, dlatego przed europejskimi systemami ochrony zdrowia stają ogromne wyzwania. Pora, by dostrzegła je także administracja publiczna w Polsce. Z jednej strony z każdym rokiem zmniejsza się grupa płacących składki zdrowotne, z drugiej rośnie grupa tych, którzy leczą się coraz częściej. A ponieważ wraz z postępem technologicznym, w technikach medycznych koszty w ochronie zdrowia rosną błyskawicznie, trzeba będzie w końcu przyznać, że koszyk świadczeń gwarantowanych nie może obejmować wszystkich możliwych dostępnych procedur i nie wszystko będzie dostępne bez dopłaty.
Na szczęście widzimy coraz większą motywację do zmian zarówno w administracji centralnej, jak i samorządowej. Samorządowcy zaczynają doceniać poszukiwanie źródeł ograniczenia wydatków i wzrostu efektywności podlegających im placówek medycznych. Motywacja to bardzo dobry znak, pierwszy krok do wprowadzenia zmian.
Jak doprowadzić do prawdziwej konkurencji na rynku usług medycznych?
Warto podpatrywać, jak zmiany wprowadzano w innych krajach, ale zawsze trzeba mieć na uwadze polską rzeczywistość: gospodarczą, społeczną, prawną, polityczną. Dopiero pamiętając o tych wszystkich elementach można się zastanawiać, które działania można z sensem zrealizować.
By naprawić system ochrony zdrowia potrzeba zmian w czterech jego filarach. Te filary, to regulacje, informacja, płatnik, świadczeniodawcy. Regulacje są potrzebne do tego, by przy wprowadzeniu konkurencji przestrzegać zasady solidarnego dostępu do świadczeń zdrowotnych. Z wielu stron sceny politycznej, nawet ze strony opozycji, słychać głosy, że zlikwidowanie kas chorych i centralizacja NFZ było dużym błędem. Konkurencja musi się pojawić zarówno na poziomie świadczeniodawców, jak i płatnika. To zwiększy dostępność usług, również dzięki ograniczeniu marnotrawstwa, którego dzisiaj w systemie jest bardzo dużo.
Regulacje w połączeniu z informacją pomogą utrzymać system na właściwym kursie, kiedy już zostanie uwolniony rynek płatnika, czyli pojawi się konkurencja dla NFZ. Regulator będzie dbał, by gracze prywatni nie wyciągali z systemu najbardziej atrakcyjnych ubezpieczonych, odwracając się tyłem do tych pacjentów, którzy mało wnoszą, a są bardzo kosztowni, jako klienci szpitali. Na otwarcie rynku i wprowadzenie konkurencji na poziomie płatnika potrzeba minimum 5 lat.
Dlaczego aż tyle?
Po pierwsze trzeba przygotować regulacje. Po drugie – koszyk. Po trzecie, potrzeba czasu, by powstały instytucje, które mają konkurować – muszą one zdefiniować swoje produkty, przygotować platformy do obsługi pacjentów, rozliczeń. Po czwarte, muszą się do tego przygotować same szpitale, przyzwyczaić, że będą kontraktować nie z jednym NFZ, lecz z wieloma podmiotami. Trzeba też wyedukować pacjentów – muszą wiedzieć i czuć, że mają wybór.
Jakie efekty da wprowadzenie konkurencji wśród płatników?
Dziś mamy jednego płatnika, NFZ. Jego struktura, działalność są nietransparentne. To naturalne dla każdego monopolu, nieważne, czy to w zdrowiu, w telekomunikacji, czy w energetyce. Każdy monopol będzie zamykał informację na klucz i działał tak, żeby tego monopolu nikt nie był w stanie za bardzo regulować. Szef NFZ publicznie przyznał, że według jego szacunków 20 proc. funduszy NFZ marnuje się, bo fundusz nie jest w stanie wszystkiego dopilnować. A to jest rocznie 12 – 13 mld zł. Od dawna nie jest tajemnicą, że szpitale maksymalizują swoje przychody z NFZ przez traktowanie pacjentów drogimi procedurami, których często nie potrzebują. Mnie to nie dziwi, bo do takich zachowań motywuje obecna struktura systemu.
Pacjent, za którym powinny iść pieniądze jest dzisiaj tylko jednostką rozliczeniową. Jego decyzje ani interakcje usługodawców z pacjentami nie stanowią żadnego bodźca dla działań NFZ. Dopiero konkurencja między płatnikami upodmiotawia pacjenta. Nie ważne czy to będą firmy ubezpieczeniowe, towarzystwa ubezpieczeń wzajemnych, czy kasy chorych. Ważne, że zaczną zabiegać o pacjenta.
Czy zadłużenie szpitali nie powinno być bodźcem dla samorządów do przekształcania szpitali w spółki?
Zadłużenie szpitali, rozumiane, jako wszystkie zobowiązania, wcale nie rośnie. Suma tych zobowiązań przez ostatnie cztery lata waha się między 9,3 mld – 10 mld zł. Oczywiście trzeba spojrzeć na przypadki jednostkowe i jest zarówno szereg szpitali z bardzo dużymiu problemami ale i sporo zyskownych, rozwijających się. Mało tego. To, że szpitale mają jakieś długi, nie jest problemem. Każda działalność gospodarcza ma zobowiązania. Nawet kiedy dostajemy rachunek za prąd mamy na jego uregulowanie ileś dni. Dług jest zdrowy i stanowi normalne źródło pozyskiwania finansowania, pod warunkiem, że nie przekracza pewnych bezpiecznych poziomów, które. Wcale nie trzeba więc oddłużać szpitali aż do zera, a takie argument niestety często pojawia się w dyskusji.
To nie długi szpitala lecz konieczność zmiany formy własności powinna prowokować samorządy do przekształcania szpitali w spółki.
Przekształcenia szpitali ograniczają się zazwyczaj do zmiany prawnej formuły działania, ale szpitale i tak nadal pozostają podmiotami publicznymi. Podmiot publiczny tymczasem, jako właściciel prowadzący działalność gospodarczą w żadnym sektorze się nie sprawdził. Dlaczego miałby się nagle sprawdzić w szpitalach?
Nie sprawdzi się. Właściciel publiczny nie ma bodźców ekonomicznych wzrostu wartości podmiotu, który kontroluje. Jest administratorem. Bardziej mu zależy na utrzymaniu szpitala, jako dużego pracodawcy w okolicy, niż na zorganizowaniu opieki medycznej na wysokim poziomie, chociaż oficjalnie nikt tego nie przyzna.
Z drugiej strony szpital działający w formule SPZOZ jest bardzo specyficznym tworem na kształt jednostki budżetowej, która sama w sobie nie ma żadnych bodźców do efektywnego wykorzystywania pieniędzy. Dyrektor takiej placówki rozbudowuje ją korzystając z inwestycji samorządu, zadłuża szpital, kupuje drogi sprzęt, który później nie jest wykorzystywany, pozwala na przerost zatrudnienia. Nikt go nie rozlicza z nieefektywności, nikt nie nagradza za dobre zarządzanie. Większym bodźcem jest dla niego ocena kolegów po fachu czy otoczenia lokalnego niż wynik ekonomiczny.
Przekształcenie w spółkę powinno być pierwszym krokiem. W kolejnym etapie musi dojść do łączenia szpitali, bo w Polsce mamy ich zbyt wiele (liczba łóżek w lecznictwie szpitalnym na 1000 mieszkańców w Polsce to ok. 4,5 i jest jedną z najwyższych w Europie). Na początek chodzi o konsolidowanie spółek szpitalnych, a nie zamykanie szpitali, chociaż w pewnej perspektywie trzeba się liczyć i z taką koniecznością. Już dzisiaj marszałkowie i starostowie dokładnie wiedzą, które budynki są niedostosowane do wymagań procedur medycznych (np. te wpisane do rejestru zabytków, których nie można przebudowywać) i nie mają szansy – nigdy – ani na modernizację ani na dobry wynik finansowy. Zawsze będą tylko obciążeniem i kosztem.
Zbyt często szpitale, położone o kilka czy kilkanaście kilometrów od siebie, konkurują zamiast współpracować. Każdy chce mieć najlepszy sprzęt i pełny profil usług. To się nie sprawdza, bo żaden nie jest w stanie w pełni wykorzystać np. drogich urządzeń, w które zainwestował właściciel, czyli samorząd. Konsolidacja szpitali oznacza też stworzenie modelu i bodźców do lepszego wykorzystania środków na inwestycje. W większych strukturach w sposób naturalny zostanie ograniczone niezasadne powielanie inwestycji, dojdzie do większej specjalizacji.
Czy marszałkowie odważą się na głębsze zmiany dotyczące własności i struktury szpitali?
Myślę, że na wielu marszałków podziała najprostszy dedykowany im argument: jesteście na początku kadencji, zbudujcie taką formułę, taki model waszego regionalnego systemu ochrony zdrowia, którym z jednej strony będziecie mogli pochwalić się, że jest nowoczesny i lepiej funkcjonuje, daje lepszą dostępność dla pacjentów, a tym samym zapewni wam bezpieczeństwo przed kolejnymi wyborami.
A patrząc na władze samorządowe szerzej – jestem przekonany, że samorządowcy są w stanie dojść do porozumienia w sprawie łączenia spółek szpitalnych, kiedy tylko dostrzegą korzyści z tego płynące dla swojego powiatu czy województwa. Takie korzyści widzą prywatni operatorzy, którzy inwestują w przejmowanie szpitali. Prywatny inwestor dąży do konsolidacji, bo wie, że lepiej wykorzysta zasoby kapitałowe i ludzkie. I nie jest prawdą, że taki inwestor podejmuje się realizowania tylko najlepiej opłacanych procedur. Giełdowa spółka EMC Instytut Medyczny działająca w południowo – zachodniej Polsce nie zamknęła ani jednego oddziału w żadnym przejętym przez siebie szpitalu.
Dlaczego szpitale nie wykorzystują sprzętu, skoro kolejki do różnych zabiegów stale rosną?
Bywa, że szpitale powiatowe w Polsce mają kontrakt z NFZ na 10 – 15 mln zł na cały rok. To stosunkowo niewiele. Szpital, który ma ambicje, żeby realizować dużą gamę procedur nie będzie w stanie optymalnie wykorzystać ani inwestycji, ani ludzi. Jest sprzęt, ale w połowie roku limit kontraktu jest na wyczerpaniu. Żaden kraj nie cierpi na nadmiar funduszy na leczenie, dlatego świat, nawet nasi sąsiedzi, idzie w kierunku konsolidacji. Czesi szybciej od nas poszli w kierunku komercjalizacji szpitali, a teraz te szpitale w naturalny sposób łączą się w sieci by optymalizować inwestycje. Nie każdy szpital inwestuje we wszystko.
Kolejki pacjentów w Polsce nie stoją do łóżek, kolejki stoją do pieniędzy z NFZ, na opłacenie danej procedury medycznej. Łóżek szpitalnych jest u nas za dużo. To prawda, że nigdy nie stoją puste, ale to dlatego, że szpitalom opłaca się długa hospitalizacja pacjenta.
Jakie ryzyka niesie za sobą przekształcenie szpitala w spółkę?
Podam przykład z Pabianic. Samorząd przekształcając szpital wziął na siebie cały dług tej placówki. W efekcie dług przekroczył dozwolony limit 60 proc. dochodów powiatu. Samorządowi grozi teraz wprowadzenie zarządu komisarycznego.
To normalne, że samorząd oddłuża szpital tak, by nowa spółka nie zaczynała działalności z bagażem zbyt dużych starych zobowiązań, ale samorząd powinien był sprawdzić swoje możliwości i możliwości podmiotu, do którego przeniósł aktywa szpitala. Samorządowcy nie policzyli ile są w stanie udźwignąć a ile zobowiązań powinna przejąć nowo tworzona spółka. Należało zapewne część długu pozostawić w spółce.
Jak przyspieszyć przekształcenia na rynku medycznym?
Rząd powinien przyspieszyć prace nad regulacjami o ubezpieczeniach zdrowotnych, tak, by za 5 – 6 lat możliwe było wejście w życie ubezpieczeń na poziomie bazowym. Zacząć jednak trzeba od wprowadzenia ubezpieczeń dobrowolnych komplementarnych, w obszarze, gdzie już dziś wydajemy własne środki. Polacy wykładają dziś ze swoich kieszeni rocznie około 30 mld zł na zakupy leków, wizyty u lekarzy, czy systemy abonamentowe. Firmy świadczące usługi w ramach abonamentów są tak naprawdę organizacjami para-ubezpieczeniowymi, ale nie podlegają żadnym reżimom bezpieczeństwa finansowego. Moim zdaniem w dłuższej perspektywie ten system zostanie zastąpiony przez produkty ubezpieczeniowe – nastąpi rozdzielenie finansującego od świadczeniodawcy.
Wprowadzenie ubezpieczeń komplementarnych będzie też akcją edukującą Polaków w dziedzinie ubezpieczeń zdrowotnych. Pomoże przygotować grunt pod przyszły system bazowy, gdy na rynku zacznie działać wielu płatników, takich jak dziś NFZ.
Wprowadzenie systemu ubezpieczeń w segmencie bazowym jest dużo bardziej skomplikowane – trzeba wypracować schematy, które dopilnują zachowanie zasady solidaryzmu, niedyskryminowania biedniejszych, czy schorowanych ubezpieczonych. System nie może odrzucać tych, którzy odprowadzają niższe składki, młodzi i zdrowi muszą płacić za starszych, częściej chorujących. To jest skomplikowane i potrzeba kilku lat żeby przygotować legislację i wprowadzić zmiany w życie. Ubezpieczenia nie są celem, są tylko narzędziem do podniesienia efektywności systemu zdrowotnego
Z doświadczeń, których europejskich krajów warto korzystać?
W wielu krajach Europy obowiązuje zasada: młodsi łożą na starszych. My najwięcej inspiracji czerpiemy z systemu holenderskiego. Reforma holenderska i system holenderski jest w tej chwili najlepiej oceniany w Europie. Jedną z kluczowych cech strukturalnych tego rynku jest to, że od 2006 roku działa on jako konkurencyjny rynek funduszy ubezpieczeniowych. Każdy pacjent co roku ma prawo wyboru swojego funduszu ubezpieczeniowego. To jest jeden z najważniejszych bodźców wpływających na efektywność całego systemu.
Koszyk świadczeń zdrowotnych jest podzielony na część obligatoryjną i część komplementarną. W części obligatoryjnej państwo decyduje o wysokości pobieranej składki. Obywatel wybiera sobie fundusz – są to przede wszystkim towarzystwa ubezpieczeń wzajemnych – a ten nie może odrzucić pacjenta, który się zgłasza – niezależnie od tego, że jest chory, starszy lub, że płaci niską składkę. Ta kwestia jest ściśle nadzorowana.
Państwowy fundusz wyrównania ryzyka sprawdza jakie kwoty wpłynęły ze składek uczestników poszczególnych funduszy i po stosownej kalkulacji podejmuje decyzję o przelaniu części środków z „nadwyżki” z jednego funduszu do innego (w uproszczeniu ten, który zgromadził samych młodych i zdrowych „dopłaca” częściowo do tego ubezpieczyciela, który zarządza składkami osób starszych, o gorszym stanie zdrowia).
To oczywiście uproszczony schemat, najważniejsze jest to, że system zapewnia zachowanie zasady solidaryzmu społecznego, a z drugiej strony pobudza konkurencję i wśród płatników (konkurują o uczestników/pacjentów) i wśród firm medycznych, które realizują usługi z pieniędzy ubezpieczonych. Fundusz zrabia, ma kilka pól, na których szuka efektywności. Jedno, to kontraktacja ze szpitalem i dbanie, by szpital nie realizował zbędnych procedur, np. nie przetrzymywał pacjenta w szpitalu. Drugi obszar, to właśnie wspomniane wyżej dodatkowe ubezpieczenia na usługi, których nie ma w systemie bazowym.
A w innych krajach?
W Niemczech można wyjść z publicznej kasy chorych powyżej pewnego poziomu zarobków i ubezpieczyć się prywatnie. Każdy obywatel jest w jakiejś kasie chorych. Władze kasy chorych są wybierane w regionach równolegle z organami samorządowymi.
W Czechach działa kilka funduszy ubezpieczeniowych, o charakterze zbliżonym do kas chorych, które tak naprawdę nie konkurują ze sobą. Podobnie jak w Holandii działa jednak swojego rodzaju mechanizm wyrównywania ryzyka, który nadwyżkę składki młodych uczestników systemu przypisuje do osób starszych. W Szwajcarii model jest oparty na prywatnych ubezpieczeniach zdrowotnych. Generalnie w Unii Europejskiej jest obecnie sześć rynków na których występuje model konkurujących płatników.
Czy reforma systemu w Polsce będzie wymagała zmian w Konstytucji?
Nie jestem specjalista w tej dziedzinie, ale z różnych dyskusji wynika, że zmiany w ustawie zasadniczej nie są potrzebne. W artykule 68 Konstytucji są dwa kluczowe zapisy. Pierwszy mówi o tym, że każdy ma prawo do ochrony zdrowia. Drugi zapis mówi, że państwo zapewnia każdemu równe prawo dostępu do świadczeń finansowanych ze środków publicznych, czyli że mam prawo na równych zasadach skorzystać z usług, które ze środków publicznych są realizowane. Kiedy przełożymy to na poziom np. powiatu, to oznacza tyle, że starosta ma zapewnić dostęp do usług. Forma właścicielska szpitala nie ma znaczenia. Nie jest również nigdzie napisane, że jedynym płatnikiem na rynku ma być instytucja, której właścicielem jest państwo. Prawnicy dowodzą wręcz, że niezgodny z Konstytucją jest zakaz pobierania opłat od prywatnych klientów za usługi przez publiczne szpitale.
Rozmawiali Krzysztof Bień, Katarzyna Mokrzycka
Łukasz Zalicki jest partnerem zarządzającym E&Y, ekspertem rynku ochrony zdrowia odpowiedzialnym za program „Sprawne Państwo”.
W styczniu 2020 roku Wielka Brytania formalnie opuściła Unię Europejską. Oczekiwane korzyści z brexitu, poza odzyskaniem suwerenności w zakresie kształtowania prawa i zewnętrznych relacji gospodarczych, jednak się nie zmaterializowały. Widoczny jest natomiast spadek wydajności i konkurencyjności brytyjskiej gospodarki, co wpływa także na kondycję rynku pracy.
