Edmund Haislmaier, ekspert do spraw systemu opieki zdrowotnej, Heritage Foundation
Obserwator Finansowy: Dick Morris, były doradca prezydenta Clintona do spraw strategii i sondaży, a obecnie komentator wydarzeń politycznych, zauważył, że prezydent Obama cały czas zmienia uzasadnienie dla swojej reformy zdrowotnej. Początkowo projekt miał objąć ubezpieczeniem więcej Amerykanów, potem obniżyć koszty opieki zdrowotnej, następnie obniżyć deficyt budżetowy, żeby w końcu położyć nacisk na nowe regulacje w sektorze ubezpieczeń zdrowotnych. A Pańskim zdaniem, na jakich filarach opiera się reforma, którą demokraci chcą przegłosować w najbliższym czasie w Izbie Reprezentantów?
Edmund Haislmaier: Są dwie najistotniejsze zmiany. Po pierwsze – reforma wprowadza regulacje, które miałyby obowiązywać wszystkich prywatnych ubezpieczycieli zdrowotnych. Konstrukcja tych regulacji sprowadziłaby firmy ubezpieczeniowe de facto do roli agencji rządowych. Oto przykład – urzędnik administracji mógłby odwołać podwyżkę stawek ubezpieczeniowych, wprowadzonych przez firmę.
Po drugie – rząd, chcąc objąć ubezpieczeniami jak największą część społeczeństwa, potrzebuje pieniędzy na subsydia. W tym celu planuje podnieść podatki, a nawet wprowadzić nowe. Podam przykład. Amerykanie, którzy skorzystają z najlepszych pakietów ubezpieczeniowych, zapłacą 35 proc. podatku od różnicy między ceną ich pakietu a roczną ceną urzędową polisy, ustaloną na 8 tys. USD. Pracodawcy, którzy nie pokryją ustalonej części ubezpieczenia zdrowotnego pracowników, będą płacili 8-proc. podatek od funduszu płac. Na firmy produkujące urządzenia medyczne zostanie nałożony podatek akcyzowy w wysokości 2,5 proc. wartości sprzedaży.
Początkowo demokraci naciskali na stworzenie państwowego ubezpieczyciela, który miał konkurować z podmiotami prywatnymi, choć w rzeczywistości chodziło o stopniowe wyparcie ich z rynku. Obecnie zamierzają nałożyć takie regulacje na prywatne firmy ubezpieczeniowe, które sprawią, że na rynku pozostanie kilku dużych nominalnie prywatnych ubezpieczycieli, całkowicie kontrolowanych przez państwo.
Mamy więc do czynienia de facto z nacjonalizacją sektora ubezpieczeń prywatnych?
Tak. Jeśli reforma przejdzie, ubezpieczyciele zdrowotni będą musieli oferować jednolity, ustalony zestaw opcji. To jest tak, jakby od dziś można było produkować tylko jeden model samochodu. Nastąpi konsolidacja branży ubezpieczeniowej, bo firmy nie będą miały czym się odróżnić od siebie. To oczywiście ograniczy konkurencję. Proces konsolidacji już nastąpił w tych stanach amerykańskich, gdzie wprowadzono podobne rozwiązania, jakie Obama chce teraz zaimplementować na szczeblu federalnym.
Zgodnie z ustawą ubezpieczenie zdrowotne staje się obowiązkowe. Pracodawcy będą musieli zapewnić je wszystkim pracownikom albo zapłacą karę. Jakie będzie to miało konsekwencje?
Ubezpieczenie zdrowotne staje się obowiązkowe nie tylko dla pracodawców, ale także osób fizycznych. W tym przypadku analiza ekonomiczna jest bardzo prosta – jeżeli grzywna będzie mniejsza niż koszt ubezpieczenia, ludzie będą woleli płacić karę, wiedząc, że jeśli coś się zdarzy, to i tak zostanie udzielona im pomoc.
Czy rzeczywiście nieubezpieczeni mogą liczyć na pomoc?
Pamiętajmy, że w Stanach Zjednoczonych od 20 lat obowiązuje przepis, który mówi, że szpital nie może odmówić pomocy poszkodowanemu, bez względu na to, czy ten może zapłacić, czy nie. Jeśli tak jest, to po co kupować ubezpieczenie?
Jestem pewien, że są istotne powody, żeby kupować ubezpieczenie. W przeciwnym wypadku nikt by tego nie robił.
Na tym właśnie polega problem z tą ustawą. Uważam, że wielu ludzi po prostu nie kupi ubezpieczenia. Jeśli ktoś jest młody i zdrowy, po co ma kupować ubezpieczenie? Lepiej zapłacić mniejszą grzywnę. Kiedy spojrzymy na to, kto dziś nie ma ubezpieczenia zdrowotnego w Stanach Zjednoczonych, spostrzeżemy, że w dużej części są to ludzie młodzi.
Dlaczego oni właśnie nie mają ubezpieczenia?
Po pierwsze są zdrowi, więc nie czują, żeby potrzebowali ubezpieczenia. Po drugie, dopiero zaczynają swoją karierę zawodową, więc często pracują dla firm, które nie zapewniają ubezpieczenia zdrowotnego. Po trzecie, wiedzą, że jeśli zdarzy się jakiś wypadek, nie zostaną na lodzie. Szpital udzieli im pomocy i nawet gdyby chciał potem odzyskać swoje pieniądze, ci młodzi ludzie najczęściej nie posiadają majątku, z którego można by zaspokoić wierzytelności. Ci więc młodzi, zdrowi, bez majątku, o niskich dochodach są grupą, która będzie najmniej skłonna do kupowania ubezpieczenia.
Tym bardziej że ta ustawa sprawi, że cena ubezpieczenia dla młodych ludzi jeszcze wzrośnie. Dlaczego? Bo ustawa nie pozwoli firmom oferować lepszych pakietów ubezpieczeniowych dla zdrowych i młodych. Zestandaryzowane opcje nie będą uwzględniać takich czynników. Z drugiej strony rząd będzie wydawał miliardy dolarów na subsydia, by objąć ubezpieczeniem ludzi, którzy niekoniecznie są chorzy, ale są po prostu biedni. Wszyscy pozostali zastanawiają się, dlaczego mają dla realizacji tego celu płacić większe podatki.
Prezydent Obama pokazuje przykłady osób, które zyskają na reformie – samozatrudnionej sprzątaczki o imieniu Natoma, która zrezygnowała z drogiego ubezpieczenia i potem odkryła, że ma białaczkę. W tej sytuacji dziś nikt nie zechce jej ubezpieczyć.
Przykład Obamy obrazuje wyjątkowy przypadek. Odnosi się do ubezpieczeń indywidualnych, a nie grupowych, wykupowanych przez pracodawców, stanowiących 70-80 proc. rynku. Od kilkunastu lat obowiązuje ustawa, zgodnie z którą przy zmianie grupowego ubezpieczyciela, na przykład przy zmianie pracy, nowy ubezpieczyciel nie może odmówić podpisania umowy, nawet jeśli w międzyczasie u zainteresowanego wykryto chorobę. Problem polega na tym, że podobną ochroną nie są objęci uczestnicy rynku ubezpieczeń indywidualnych. Ale to można naprawić prostą, 4-stronicową ustawą, która nie zaburza rynku, a jest sprawiedliwa. Chodzi o to, aby ludzie, którzy płacą ubezpieczenie, kiedy są zdrowi, nie zostali odesłani z kwitkiem, gdy zachorują.
A co z bezrobotnymi?
Bezrobotni najczęściej mieli pracę wcześniej. Jeśli byli ubezpieczeni przez pracodawcę, to wystarczy wprowadzić mechanizmy, które zapewniają kontynuację ubezpieczenia dla bezrobotnych do czasu, aż znajdą nową pracę. To jest relatywnie proste. Kongres zresztą już przyjął podobne rozwiązanie w zeszłym roku.
Czy w takim układzie reforma w ogóle jest potrzebna?
Oczywiście, że tak. Z tym że demokraci wyciągają mało znaczące, wyjątkowe przypadki, starają się je wyolbrzymić i pod tym pozorem przeprowadzić ogromną zmianę funkcjonowania systemu ochrony zdrowia. Tymczasem potrzebne są niewielkie, dobrze ukierunkowane modyfikacje. Główna reforma powinna przełożyć możliwość wyboru i kontroli z pracodawców na ostatecznych beneficjentów – ubezpieczonych i pacjentów. To jest najlepsza metoda na uzyskanie maksymalnej wartości dla klienta.
Jedna z największych kontrowersji wokół reformy zdrowia dotyczy jej kosztów. Zwolennicy reformy zapewniają, że będzie ona neutralna dla budżetu.
Kongresowe Biuro Budżetu szacuje finansowe skutki ustaw w perspektywie 10 lat. I tylko w tym czasie reforma wygląda na neutralną. Dodatkowe przychody budżetowe związane z nowymi podatkami i opłatami pojawią się od początku, a nowe wydatki dopiero po uruchomieniu reformy, czyli po trzech lub czterech latach. A więc gdy przychody spływają przez 10 lat, a wydatki są ponoszone przez 6 albo 7, reforma się domyka przez pierwszą dekadę, ale jest oczywiste, że będzie wymagała wsparcia z budżetu w kolejnych latach.
Czy opinia publiczna dostrzega te długoterminowe skutki?
Ludzie zdają sobie sprawę z tego, że liderzy w Kongresie starają się ukryć koszty reformy, dlatego nie ufają im i sprzeciwiają się nowej ustawie. Ostatni sondaż Rassmussena wskazuje, że 53 proc. Amerykanów sprzeciwia się projektowi ustawy, z czego aż cztery piąte sprzeciwia się zdecydowanie. 43 proc. go popiera, z czego tylko połowa zdecydowanie.
Jaki będzie wpływ ustawy na amerykańską gospodarkę?
Reforma jest tak znacząca i wpływa na tak wiele zmiennych, że trudno jest udzielić jednoznacznej odpowiedzi. Spodziewam się kilku zjawisk. Branża ubezpieczeń zdrowotnych ulegnie konsolidacji na skutek fuzji i przejęć. Wielu małych ubezpieczycieli opuści ten rynek i skupi się na czym innym. Obawiam się też, że pomimo ogromnego kosztu reformy niektóre podmioty zaczną się zachowywać w sposób, który jeszcze podniesie wydatki. Na przykład niektórzy pracodawcy zupełnie zrezygnują z ubezpieczenia pracowników. Zapłacą grzywnę, ale to nie wystarczy na pokrycie kosztów, jakie będzie musiał ponieść rząd. Poza tym reforma ustanawia obok istniejącego systemu Medicaid, na który składają się rząd federalny i rządy stanowe, dodatkowy system wspierania potrzebujących, który w całości finansuje Waszyngton. Stany będą dążyły do przeniesienia beneficjentów Medicaid do systemu rządowego, co dodatkowo zwiększy deficyt budżetu federalnego. W obecnej sytuacji na rynku amerykańskiego długu jest to czynnik, który rodzi dodatkowe ryzyko.
Kto będzie głównym beneficjentem reformy, a kto będzie musiał zapłacić więcej?
Najwięcej zyskają ludzie o niskich dochodach, którzy dostaną opiekę zdrowotną prawie za darmo. Ale ten sam cel można by osiągnąć znacznie taniej przy innym projekcie reformy. Wszyscy pozostali Amerykanie poniosą dodatkowe koszty, pośrednio lub bezpośrednio. Podatki bezpośrednie zostaną zwiększone tylko dla bogatych, ale średniozamożni odczują podwyżki w podatkach, np. od urządzeń medycznych – pośrednio.
Chorzy z całego świata liczą na innowacyjność amerykańskiego przemysłu zdrowotnego. Jak reforma zdrowotna wpłynie na zdolność amerykańskich firm do odkrywania nowych leków i metod terapii?
Myślę, że reforma osłabi innowacyjność sektora medycznego. Bezpośrednio i negatywnie zadziała podatek od urządzeń medycznych i wprowadzenie cen maksymalnych na leki. Poza tym kiedy rząd wprowadza regulacje i ujednolica standardy ubezpieczenia zdrowotnego, zawsze dzieje się to ze szkodą dla nowych terapii, które na początku są drogie. Cena spada, a jakość rośnie w miarę jak innowacja jest udoskonalana. Ale jeśli ktoś nie zapłaci więcej na początku, proces jest zatrzymany na wstępnym etapie. Tak wiele innowacji w sektorze medycznym jest dokonywanych w Ameryce właśnie dlatego, że Stany Zjednoczone są jednym z niewielu krajów, gdzie państwo nie reguluje finansowania nowych terapii.
W wielu krajach świata, w tym w Polsce, systemy opieki zdrowotnej są w kryzysie. Jaką lekcję mogą wyciągnąć z debaty, która obecnie toczy się w USA?
Obawiam się, że nasza reforma idzie w kierunku przestarzałych i nieefektywnych rozwiązań. Tak więc nie sugerowałbym kopiowania tych pomysłów. Fundamentalna przesłanka, jaka legła u podstaw naszej reformy, to potraktowanie usług medycznych jako jednorodnego dobra. Z tego wynika, że można płacić lekarzom tyle samo, bo nie ma znaczenia, u którego się leczymy, że wszyscy pacjenci są tacy sami i tak dalej. To nie jest prawda. Nauka i technologie medyczne idą w przeciwnym kierunku, w kierunku większej personalizacji leczenia. Niestety, demokraci zmarnowali szansę na stworzenie systemu, w którym więcej do powiedzenia ma klient.
Cały czas jednak pozostaje kwestia biednych, bezrobotnych, których nie stać na opiekę zdrowotną.
Ależ w Stanach Zjednoczonych wydaje się na ten cel 600 miliardów USD rocznie! Jest wystarczająco dużo pieniędzy, żeby zatroszczyć się o potrzebujących. Wydawanie pieniędzy jest łatwe. Problem polega na tym, jak w system wbudować takie motywacje, aby to potrzeby pacjenta, a nie lekarza, szpitala, ubezpieczyciela, rządu czy pracodawcy stały na pierwszym miejscu. W Stanach Zjednoczonych wydaje się mnóstwo pieniędzy na opiekę zdrowotną. Chodzi o to, aby za nie dać pacjentowi więcej. I w moim przekonaniu można ten cel osiągnąć jedynie w systemie rynkowym, który jest zorientowany na potrzeby klienta. W tej chwili mamy system, który pod wieloma względami jest podporządkowany interesom sprzedawcy. Dlatego rozwiązaniem, którego potrzebujemy, nie jest upaństwowienie służby zdrowia, jak proponują demokraci, ale postawienie pacjenta w jej centrum.
Jaka jest szansa, że reforma Obamy przejdzie?
Nie wiem – batalia jest bardzo zacięta i wyrównana. Głosowanie ma się odbyć jeszcze w tym tygodniu, ale jego wynik nie jest przesądzony.
Edmund Haislmaier jest ekspertem do spraw systemu opieki zdrowotnej w Heritage Foundation.
W USA prawie tysiąc prywatnych firm ubezpieczeniowych negocjuje z lekarzami stawki za ich usługi. Przeciętny amerykański doktor to milioner, a amerykański system ochrony zdrowia jest najdroższy na świecie. Jednocześnie 30 mln ludzi nie ma tam ubezpieczenia zdrowotnego.
W styczniu 2020 roku Wielka Brytania formalnie opuściła Unię Europejską. Oczekiwane korzyści z brexitu, poza odzyskaniem suwerenności w zakresie kształtowania prawa i zewnętrznych relacji gospodarczych, jednak się nie zmaterializowały. Widoczny jest natomiast spadek wydajności i konkurencyjności brytyjskiej gospodarki, co wpływa także na kondycję rynku pracy.
