Nowoczesny szpital wymaga wielomilionowych inwestycji, których samorząd nie jest w stanie zapewnić. (CC By-ND James Jordan)
O tym, że samo przekształcenie szpitala w spółkę, lub jego ewentualna prywatyzacja, nie jest dla samorządu gwarancją zmian na lepsze przekonał się boleśnie już niejeden polski samorząd. Powiat poznański oddał w dzierżawę prywatnej firmie swój szpital w Puszczykowie. Nowy zarządca miał spłacić długi szpitala i zmodernizować go z własnych środków. Nie poradził sobie z tym i samorząd powiatowy musiał znów wziąć prowadzenie szpitala oraz spłacanie jego długów na siebie.
Błędów popełnionych przez poznańskie starostwo chciały uniknąć władze Pabianic. Po pierwsze wykluczyły prywatyzację szpitala (przekształcenie w spółkę nie jest równoznaczne z prywatyzacją, bo szpital przekształcony wciąż należy do samorządu). Po drugie postawiły w stan likwidacji zakład budżetowy, prowadzący szpital, zostawiły mu do spłacenia szpitalne długi i powołały nową spółkę, która przejęła zarządzanie szpitalem. Spółka wystartowała z czystym kontem, bo nie była obciążona długami szpitala. Dzięki temu w pierwszym roku działalności przy przychodach rzędu 55 mln zł przyniosła 2 mln zł zysku netto. Wspaniale? Nie do końca. Niestety w międzyczasie okazało się, że po zakończeniu działalności zlikwidowanego Samodzielnego Publicznego Zakładu Opieki Zdrowotnej (SPZOZ) jego długi musi przejąć dotychczasowy właściciel. Dla Pabianic oznaczało to katastrofę – 106 mln zł długu do spłacenia przy rocznym budżecie miasta wynoszącym 140 milionów.
– Władzom tego miasta zabrakło wyobraźni i wiedzy, ale trudno im się dziwić, bo wcześniej takich procesów, takich przekształceń, nie dokonywano i samorządy musiały uczyć się na własnych błędach – mówi Łukasz Zalicki, ekspert Ernst &Young Polska.
Prezydent Pabianic, Zbigniew Dychto, nie zgadza się z taką diagnozą sytuacji. Twierdzi, że niezależnie od tego, w jaki sposób pabianicki szpital byłby przekształcony w spółkę, to i tak miasto musiałoby przejąć jego długi, by mógł dalej funkcjonować i wyjść na prostą. – Mieliśmy do wyboru: albo zamknąć szpital albo sprzedać go albo przekształcić w spółkę samorządową. Pierwszej możliwości ze zrozumiałych względów nie mogliśmy brać pod uwagę. A prywatyzacja naszym zdaniem nie dawała gwarancji, że ten szpital przetrwa – mówi Dychto.
Efekt jest jednak taki, że Pabianice stanęły na progu bankructwa, bo nie są w stanie spłacić tak dużego poszpitalnego długu. Władze miasta zaczęły szukać ratunku w tzw. rządowym planie „B”, oferującym samorządom oddłużenie szpitala, ale w zamian za przekształcenie go w spółkę. Ministerstwo Zdrowia przyjęło wniosek Pabianic o przekazanie funduszy na spłacenie poszpitalnych długów, ale ciągle jeszcze go nie rozpatrzyło. Ponieważ władze Pabianic muszą liczyć się z najgorszym, czyli z odrzuceniem wniosku, zamroziły w mieście wszelkie inwestycje i wprowadziły drakońskie oszczędności. Nawet jeśli Ministerstwo Zdrowia zgodzi się oddłużyć Pabianice, to i tak nie spłaci całego długu – zgodnie z zasadą samorządy mogą liczyć tylko na częściowe oddłużenie. To zaś oznacza, że Pabianice nawet przy optymistycznym scenariuszu, czyli pozytywnym rozpatrzeniu ich wniosku przez Ministerstwo Zdrowia, i tak czekają lata zaciskania pasa. Spółka prowadząca pabianicki szpital płaci wprawdzie za jego dzierżawę miastu, ale to symboliczna kwota, 78 tys. zł miesięcznie. Zdecydowanie za mało, żeby obsługiwać szpitalne zobowiązania.
W dużo lepszej sytuacji jest starostwo powiatowe w Tomaszowie Mazowieckim, które w 2009 r. przekształciło swój szpital w spółkę w ramach rządowego planu „B” i umorzyło dzięki temu 30,5 mln z 42 mln zł szpitalnych długów. Pozostałe do spłacenia 12,5 mln zł starostwo wzięło na siebie.
– Nie dokładamy do obsługi tego zadłużenia ani złotówki. Spółka, która przejęła szpital, płaci nam czynsz dzierżawny za korzystanie ze szpitalnych budynków, a wpływy z tego czynszu wystarczają nam na obsługę długu – mówi Kazimierz Baran, członek zarządu powiatu tomaszowskiego.
Mimo sporego czynszu spółka prowadząca szpital w Tomaszowie od początku działalności ma dodatni wynik finansowy. W pierwszym roku miała 3 mln zł zysku netto przy 50 mln zł przychodów.
– Ponad połowę tego zysku przeznaczyliśmy na podwyższenie kapitału zakładowego spółki – opowiada Kazimierz Baran.
Wcześniej tomaszowskiemu szpitalowi brakowało pieniędzy na paliwo do karetek. Co roku przynosił stratę. W 2006 r. wyniosła ona 8 mln zł. Z tego powodu narastało też zadłużenie szpitala – w 2007 r. dług sięgnął 57 mln zł. Jaki jest przepis Tomaszowa na pomyślne przekształcenie szpitala w spółkę?
– Rozpocząć jego restrukturyzację i zoptymalizować zatrudnienie jeszcze przed przekształceniem. Przed przekształceniem zwiększaliśmy też kontrakt z NFZ, dzięki temu, że inwestowaliśmy wtedy w nasz szpital. Nie tylko z własnych środków, ale i unijnych. To z kolei sprawiło, że szpital jeszcze przed przejęciem przez spółkę zaczął spłacać długi. Pomogliśmy mu w tym także w inny sposób – udzielając pożyczki, którą potem umorzyliśmy – mówi Kazimierz Baran.
Dziś Tomaszów ma się czym chwalić. Jego szpital nie tylko przynosi zysk, ale także sporo inwestuje. Nawet Najwyższa Izba Kontroli oceniła pozytywnie sposób przekształcenia tomaszowskiego szpitala w spółkę.
Za wzór uchodzi także powiatowy szpital w Kluczborku. Jak twierdzi jego dyrekcja, jest on jedyną w Polsce samorządową spółką szpitalną, która nie jest dotowana przez swego właściciela.
Pod koniec lat 90. szpital zaczął tracić płynność finansową i przestał spłacać na czas swoje zobowiązania. Przez odsetki od przeterminowanych należności, opłaty komornicze i sądowe związane z zadłużeniem, coraz bardziej rosła nadwyżka kosztów nad przychodami. Szpital dobiła słynna ustawa 203, która nakładała obowiązek podniesienia pensji pielęgniarkom o 203 zł. Jego miesięczne straty sięgały 300 tys. zł, a zadłużenie doszło do 20 mln zł. Pieniędzy zaczęło brakować na wszystko, nawet na leki. Dyrekcja próbowała szpital restrukturyzować, ale niewiele z tego wychodziło, bo na szpitalne konta ciągle wchodzili komornicy. Właściciel, czyli starostwo powiatowe, stanął przed dylematem: albo zamknąć szpital albo go zlikwidować w obecnej formule, przejąć jego dług i przekształcić w spółkę. Spółka, o nazwie Powiatowe Centrum Zdrowia, zaczęła funkcjonować w 2004 roku. Wydzierżawiła od starostwa szpitalne budynki i mimo, że płaciła za najem pomieszczeń, już w pierwszym roku działalności wypracowała prawie milion złotych zysku. Przesądziły o tym dwa czynniki: dobrze napisany 5-letni biznesplan spółki (zakładający gruntowną restrukturyzację szpitala) i dobry menedżer, który ów biznesplan w całości konsekwentnie zrealizował: przede wszystkim monitorował i kontrolował koszty.
– Zaczęliśmy od przyjęcia pracowników na nowych zasadach, bez wcześniejszych obciążeń, wynikających choćby z ustawy 203 – opowiada Renata Jażdż-Zaleska, prezes Powiatowego Centrum Zdrowia. – Plan restrukturyzacji opracowaliśmy w oparciu o założenie, że przychód z kontraktu z NFZ musi pokrywać nasze koszty. Liczebność personelu medycznego dostosowaliśmy do wymogów NFZ i liczby łóżek. Zmniejszyliśmy o 70 proc. zatrudnienie w administracji, co było możliwe głównie dzięki informatyzacji. Dziś na 220 zatrudnionych mamy tylko jedną kadrową i jedną panią od płac. Ograniczyliśmy również liczbę pracowników technicznych.
Biznesplan zakładał także lepsze wykorzystanie szpitalnych łóżek, które przed rozpoczęciem działalności spółki sięgało jedynie 40 proc. Po przekształceniu szpitala, przy zmniejszonym zatrudnieniu, udało się dźwignąć ten wskaźnik do 70 proc. Nie byłoby to możliwe bez wdrożenia systemu budżetowania oddziałów i systemu rozliczania leków w odniesieniu do każdego pacjenta z osobna. Dyrekcja szpitala wprowadziła tym samym zasadę, że każdy ordynator sam odpowiada za finanse swojego oddziału, dostaje dla niego określony budżet i sam go dzieli. Ci, którzy radzą sobie z tym najlepiej, są premiowani. To motywowało szefów oddziałów do tego, żeby przyjrzeć się swoim kosztom i zacząć je dokładnie liczyć. Wcześniej nie byli tym zainteresowani, bo wszystko szło do wspólnego worka.
Niektórym lekarzom trudno było się odnaleźć w nowej rzeczywistości, niektórzy nie mogli się pogodzić ze zmianami i odeszli. Nowe zasady działania dały efekty, bo pracownicy szpitala zaczęli pracować efektywniej, dzięki czemu szpital mógł zrealizować większy kontrakt z NFZ i więcej zarobić. Dzięki lepszemu wynikowi finansowemu rozszerzał z roku na rok działalność, inwestował, kupował nowy sprzęt, co też, oczywiście, przekładało się na zwiększenie przychodów i dalsze poprawienie kondycji spółki. Pozyskiwał dodatkowe środki na inwestycje z zewnętrznych źródeł, z PFRON, dotacji unijnych i funduszy ochrony środowiska. Kluczborski szpital zaczął zarabiać także poza działalnością kontraktowaną z NFZ. Uruchomił dodatkową, komercyjną działalność – Centrum Kształtowania Sylwetki, a do niewykorzystywanych budynków wpuścił prywatnych inwestorów. W ten sposób przy szpitalu powstało Kluczborskie Regionalne Centrum Chorób Serca i Naczyń oraz stacja dializ z poradnią nefrologiczną.
– Poprawiliśmy w Kluczborku dostępność usług medycznych, nie inwestując w to ani złotówki z naszych środków. A pamiętam, że gdy zaczynaliśmy, to powszechna była opinia, że szpitale przekształcone w spółki, będą bankrutować. Bo w systemie, czyli w NFZ, jest za mało pieniędzy- mówi Renata Jażdż-Zaleska.
Ta opinia była fałszywa. Żadna z tych placówek nie zbankrutowała. Szpitale samorządowe oddane w dzierżawę prywatnym firmom i opierające swą działalność o kontrakt z NFZ, płacą czynsz dzierżawny, sporo inwestują, świadczą wysokiej jakości usługi i przy tym przynoszą zysk. Dlaczego więc straty wykazują szpitale publiczne, które dalej funkcjonują w formie zakładu budżetowego i nie płacą swemu właścicielowi za korzystanie ze szpitalnych pomieszczeń? Niestety, najczęściej dlatego, że są nieudolnie zarządzane, mają złą strukturę zatrudnienia, złą organizację pracy, nie kontrolują, nie monitorują i nie racjonalizują kosztów. Przekształcenie w spółkę kapitałową to zmienia, bo to najbardziej przejrzysta forma działalności przedsiębiorstwa, pozwala lepiej liczyć koszty i zwiększać efektywność.
Jedną z głównych przyczyn tego, że samorządy wciąż niechętnie przekształcają swoje szpitale w spółki jest to, że decydujące się na takie posunięcie narażają się na populistyczne ataki opozycji. W wielu przypadkach opozycyjni radni nasyłali na lokalne władze kontrole, kierowali wnioski do prokuratury, zaskarżali uchwały rady powiatu czy miasta o przekształceniu szpitala w spółkę do sądu. Po wejściu w życie przepisów przygotowywanych przez ministerstwo zdrowia nie będzie się już można od tego rozwiązania uchylić. Albo samorząd przekształci szpital z pomocą finansową państwa, albo za dwa lata będzie musiał to zrobić samodzielnie, bez oddłużenia z budżetu państwa. Warto dobrze ocenić potencjalne koszty, zyski i straty.
Rozmowa z prywatnym inwestorem, który przekształca szpitale w spółki w rubryce Debata Ekonomiczna
W styczniu 2020 roku Wielka Brytania formalnie opuściła Unię Europejską. Oczekiwane korzyści z brexitu, poza odzyskaniem suwerenności w zakresie kształtowania prawa i zewnętrznych relacji gospodarczych, jednak się nie zmaterializowały. Widoczny jest natomiast spadek wydajności i konkurencyjności brytyjskiej gospodarki, co wpływa także na kondycję rynku pracy.
