(fot. MP/ OF)
Jak podkreśla Łukasz Zalicki, partner w Ernst & Young i ekspert ds. rynku zdrowia, to, czy system opieki zdrowotnej w danym kraju funkcjonuje dobrze, zależy w bardzo dużym stopniu od lekarzy pierwszego kontaktu (zwanych też rodzinnymi). Ktoś, kto zachoruje, zazwyczaj najpierw trafia do nich. Zapewniają pacjentom szeroką gamę usług, w tym podstawowe badania. To od lekarzy rodzinnych w dużym stopniu zależy, czy dobrze działa profilaktyka zdrowotna. To oni mogą wpłynąć na to, żebyśmy bardziej dbali o zdrowie i starali się zapobiegać poważniejszym chorobom.
Są też „bramką” do leczenia przez specjalistów z wąskich dziedzin medycyny i w szpitalach, do których – pomijając nagłe ciężkie stany czy urazy – nie dostaniemy się bez skierowania od lekarzy pierwszego kontaktu (jeśli chodzi o opiekę zdrowotną finansowaną przez NFZ). Jeśli ich praca jest dobrze zorganizowana ogranicza to liczbę kosztownych, często zbędnych konsultacji specjalistycznych i hospitalizacji.
Niestety, w Polsce lekarzy rodzinnych jest za mało (stanowią oni tylko 1/3 kadry lekarskiej podstawowej opieki zdrowotnej, czyli przychodni zdrowia). Poza tym często odsyłają oni do specjalistów tych pacjentów, których mogliby sami leczyć, a także nie koordynują ich leczenia po skierowaniu do lekarzy specjalistycznych (co skutkuje np. tym, że pacjenci są zbyt często kierowani przez jednego lekarza specjalistę do drugiego). To z kolei bardzo utrudnia dostęp do specjalistów tym, którzy ich naprawdę potrzebują.
Na pytanie dlaczego tak się dzieje, próbuje odpowiedzieć raport pt. Optymalizacja polskiego systemu finansowania Podstawowej Opieki Zdrowotnej, który powstał w ramach programu Ernst & Young Sprawne państwo. Dziś rano autorzy, dr Jerzy Baranowski z Akademii Górniczo Hutniczej w Krakowie oraz dr hab. med. Adam Windak z Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego, zaprezentowali go na Forum Ekonomicznym w Krynicy.
Punktem wyjścia analizy była hipoteza, że system finansowania podstawowej opieki zdrowotnej w Polsce jest dziś tak skonstruowany, iż nie motywuje lekarzy rodzinnych do efektywnego leczenia, zachęca ich do „wypychania” częściej chorujących pacjentów do specjalistów. W latach 90., w ramach reformy służby zdrowia, przyjęto w Polsce tzw. kapitacyjny system finansowania podstawowej opieki zdrowotnej.
Polega on na tym, że przychodnie zdrowia dostają z NFZ określoną, roczną stawkę (zwaną kapitacyjną) za każdego zapisanego do nich na stałe pacjenta (w ten sposób jest finansowana większość usług przychodni, m.in. wizyty pacjentów u lekarzy rodzinnych i diagnostyka). Osobną za tych, którymi zajmują lekarze rodzinni, osobną za opiekę pielęgniarską, osobną za opiekę położnych nad kobietami w ciąży itd. Warunkiem otrzymania pieniędzy z NFZ jest stworzenie listy pacjentów, objętych tą opieką. To, ile zarabia przychodnia i jej pracownicy, nie zależy więc od tego, ile i jak efektywnie pracują, ale od tego, ilu pacjentów do niej się zapisze.
– Stąd często lekarz pierwszego kontaktu woli odesłać pacjenta do specjalisty niż zająć się nim osobiście, bo i tak przecież dostanie za niego te same pieniądze – mówi Łukasz Zalicki z Ernst&Young.
Ten efekt jest potęgowany przez wprowadzoną w Polsce i w zasadzie nie zmienianą od lat strukturę stawek kapitacyjnych i korygujących je wskaźników. Ich wysokość jest zróżnicowana w zależności od tego, do jakiej grupy wiekowej należy dany pacjent (ma to uwzględniać fakt, że w pewnym okresach życia choruje się częściej, że np. 20 – latek choruje rzadziej niż dwulatek czy 70 – latek). Na potrzeby tego systemu przyjęto cztery grupy wiekowe. 0-6 lat – dla tej grupy pacjentów bazową stawkę kapitacyjną mnoży się przez dwa. 7-19 lat – stawka bazowa razy 1,2, 20-65 lat – stawka bazowa razy jeden, powyżej 65 lat – stawka bazowa razy dwa.
Skorygowane w górę stawki przychodnie dostają też za pacjentów chorych na cukrzycę i z chorobą układu krążenia (stawka bazowa razy trzy) oraz mieszkańców domów opieki społecznej i innych tego typu placówek (stawka bazowa razy 2,5), ale to akurat nie ma dużego wpływu na to, ile przychodnia zarabia.
Bardzo poważnym problemem jest podział grup wiekowych i przypisanych im stawek kapitacyjnych. W jego wyniku przychodnie zdrowia dostają np. tyle samo za pacjenta, który ma 64 lata, co za dwudziestolatka i dwa razy mniej niż za 65-latka. To samo dotyczy dzieci z różnych grup wiekowych. Czym to skutkuje? M.in. tym, że lekarzom rodzinnym bardziej opłaca się zajmować dwudziestolatkami czy ludźmi w średnim wieku, którzy chorują rzadziej niż dzieci powyżej 7 roku życia, nastolatki czy osoby z grupy wiekowej 50-65 lat. Że tym drugim mniej chętnie wykonują diagnostykę (której koszty trzeba pokryć z finansowania kapitacyjnego) i częściej kierują do specjalistów.
Reasumując, w podstawowej opiece zdrowotnej nakłady na pacjentów w jednych grupach wiekowych są niedoszacowane, a w innych – przeszacowane. Jeszcze prościej to ujmując, na tych pierwszych NFZ daje za mało pieniędzy, a na tych drugich za dużo.
Autorzy raportu wykonali badanie statystyczne w czterech przychodniach, które objęło ponad 11 tys. pacjentów (o strukturze demograficznej bardzo zbliżonej do całej populacji Polski) i ponad 50 tys. przypadków konsultacji u lekarzy pierwszego kontaktu. Wyniki tego badania i wykonanych na jego podstawie obliczeń są szokujące. Naukowcy wyliczyli, że każda z tych przychodni w 2010 r. dostała z NFZ, z tytułu finansowania kapitacyjnego, w przeliczeniu na jedną wizytę u lekarza rodzinnego średnio 20 zł. Ale w przypadku poszczególnych grup wiekowych pacjentów ta średnia wahała się od 10 zł i mniej do 50 zł i więcej. Trudno o bardziej dobitny argument, że obecny system finansowania podstawowej opieki zdrowotnej w Polsce jest wadliwy, prowadzi do dyskryminacji części pacjentów, ich gorszej obsługi, „wypychania” ich do specjalistów.
W Europie funkcjonuje kilka metod finansowania podstawowej opieki zdrowotnej: system kapitacyjny, opłata za usługę, wynagrodzenie stałe (pensje), opłata za przypadek (czyli za konkretną procedurę medyczną). Na ogół stosuje się przynajmniej dwie z tych metod naraz, tworząc tzw. systemy mieszane. Płacąc np. przychodniom stawki kapitacyjne i niezależnie od tego – stawki za dodatkowe usługi, nie objęte kapitacją. W Niemczech, Belgii, Francji czy Holandii dominuje opłata za usługę, ale ta metoda może prowadzić i często prowadzi do zawyżania liczby udzielonych usług medycznych. Jeśli zestawi się zalety i wady wyżej wymienionych metod, to okazuje się, że system kapitacyjny jest jednak najlepszy (dominuje on m.in. w Wielkiej Brytanii, Austrii, Włoszech i Irlandii). Pod warunkiem jednak, że przyjmie się odpowiednią strukturę stawek kapitacyjnych.
Autorzy raportu Ernst&Young na podstawie badań w czterech przychodniach dowodzą, przedstawiając gotowe modele matematyczne i wyliczenia, że nawet niewielka korekta przyjętego w Polsce systemu finansowania kapitacyjnego mogłaby znacząco zmniejszyć jego wadliwość i wynikające z tego skutki. To znaczy sprawić, żeby lekarzom rodzinnym nie opłacało się bardziej, tak, jak dziś, zajmować się jednymi grupami pacjentów niż innymi i wypychać tych drugich do specjalistów. W tym celu trzeba by zmodyfikować istniejący podział wiekowy lub wprowadzić w nim dodatkowe grupy wiekowe (m.in. tak, żeby w jednym worku nie było dwudziestolatków i sześćdziesięciolatków), a niezależnie od tego zmienić przypisane poszczególnym grupom stawki kapitacyjne.
Pomysł jest na tyle frapujący, prosty i łatwy do wdrożenia, a argumenty za nim na tyle mocne, że warto, by Ministerstwo Zdrowia poważnie rozważyło możliwości sugerowanych zmian. Tym bardziej, że taka reforma POZ poprawiłaby funkcjonowanie systemu, nie zwiększając obecnych nakładów (w 2012 r. mają one sięgnąć 7,5 mld zł), doprowadziłaby prawdopodobnie do zmniejszenia kolejek do specjalistów i kosztów całego systemu opieki zdrowotnej.
> Raport Ernst & Young: Jest sposób na kolejki w służbie zdrowia
W USA prawie tysiąc prywatnych firm ubezpieczeniowych negocjuje z lekarzami stawki za ich usługi. Przeciętny amerykański doktor to milioner, a amerykański system ochrony zdrowia jest najdroższy na świecie. Jednocześnie 30 mln ludzi nie ma tam ubezpieczenia zdrowotnego.
W styczniu 2020 roku Wielka Brytania formalnie opuściła Unię Europejską. Oczekiwane korzyści z brexitu, poza odzyskaniem suwerenności w zakresie kształtowania prawa i zewnętrznych relacji gospodarczych, jednak się nie zmaterializowały. Widoczny jest natomiast spadek wydajności i konkurencyjności brytyjskiej gospodarki, co wpływa także na kondycję rynku pracy.
