Szpitalna spółka inwestycyjna

(infografika: D. Gąszczyk/CC BY Official U.S. Navy Imagery)

Skąd wziąć tyle pieniędzy? Samorząd województwa kujawsko – pomorskiego znalazł na to sposób, zakładając spółkę inwestycyjną, która modernizuje i doposaża jego szpitale w nowy sprzęt. Wyłoży na to w sumie 600 mln zł.

Nad placówkami szpitalnymi wisi bat: jeśli przez najbliższe trzy lata nie dostosują się do nowych standardów sanitarnych i technicznych (oznaczających często konieczność przebudowy całych oddziałów i wymiany sprzętu medycznego), wymuszonych wymogami unijnymi i określonymi rozporządzeniem ministra zdrowia, nie będą mogły w 2017 r. podpisać kontraktu z NFZ. Dla szpitala, który nie ma innych źródeł dochodu brak takiego kontraktu oznacza likwidację.

Publiczne szpitale w Polsce są najczęściej w takiej sytuacji finansowej, która rzadko pozwala na większe inwestycje. Zdecydowana większość tych placówek, to szpitale samorządowe (miejskie, powiatowe i wojewódzkie – podlegające urzędom miast, starostwom powiatowym i urzędom marszałkowskim), więc kluczowe będą działania lokalnych władz. Samorządy, które dotąd inwestowały z pomocą środków unijnych są już z reguły zadłużone ponad miarę. Unijne dotacje na lata 2014 -2020 będą zaś dostępne nie wcześniej niż w 2015 r. Skąd więc wziąć pieniądze?

Na jeden z ciekawszych pomysłów wpadły władze wojewódzkiego samorządu w Kujawsko-Pomorskiem. Już w 2009 r. Urząd Marszałkowski w Toruniu założył spółkę Kujawsko-Pomorskie Inwestycje Medyczne. Wprawdzie kryzys ani zadłużenie jeszcze wtedy nie doskwierały zbytnio samorządowi tego regionu, ale z drugiej strony już było wiadomo, że nie będzie on w stanie wygospodarować ze swego budżetu wystarczających funduszy na takie unowocześnienie i przebudowę do 2016 r. swych szpitali, by spełniały one nowe wymogi.

Model na Kujawach

Spółkę powołano po to, by znalazła środki na modernizację 9 należących do samorządu wojewódzkiego placówek szpitalnych, a potem zrealizowała te przedsięwzięcia. Jej szefem jest Aleksander Szczęsny – ma wiedzę o pozyskiwaniu środków. Wcześniej był dyrektorem departamentu inwestycji oraz kierownikiem kontroli w departamencie wdrażania funduszy unijnych w toruńskim urzędzie marszałkowskim.

Celem inwestycji miało być zaś nie tylko dostosowanie tych placówek do nowych wymogów, ale także podniesienie jakości i zwiększenie dostępności świadczonych przez nie usług medycznych, racjonalizacja i obniżenie kosztów szpitali, większa efektywność wykorzystania ich budynków i terenów.

Spółka Kujawsko-Pomorskie Inwestycje Medyczne najpierw chciała wyemitować obligacje, a wpływy przeznaczyć na potrzebne inwestycje. Taka drogę zablokowały przepisy. Samorząd zaczął więc szukać innego źródła finansowania. Negocjował z kilkoma instytucjami finansowym, m.in. z Europejskim Bankiem Inwestycyjnym (EBI). Europejski Bank Inwestycyjny w 2010 r. udzielił spółce Kujawsko-Pomorskie Inwestycje Medyczne 425 mln zł kredytu (z okresem spłaty do 2036 r.), a samorząd wojewódzki go poręczył.

– W wyniku przeprowadzonych rozmów i po analizie warunków uznaliśmy, że oferta EBI jest najkorzystniejsza – mówi Paweł Adamczyk, skarbnik województwa kujawsko-pomorskiego. – Z jednej strony wymuszała na nas konieczność przedłożenia kompleksowych rozwiązań w zakresie polityki zdrowotnej na poziomie województwa, zintegrowania planów rozwoju wojewódzkich jednostek ochrony zdrowia, a z drugiej przeprowadzenie restrukturyzacji w placówkach. Dzięki temu udało się połączyć prace inwestycyjne z procesem łączenia szpitali w Toruniu i Włocławku.

Dzięki warunkom EBI przedstawiony przez samorząd plan modernizacji szpitali wojewódzkich był kompleksowy, spójny, a do tego poprzedzony analizami potrzeb zdrowotnych mieszkańców województwa. Wyniki analiz – w połączeniu z opiniami lekarzy-konsultantów wojewódzkich, regionalnego oddziału NFZ i dyrektorów szpitali – przesądziły o doborze planowanych inwestycji. Przewidywane inwestycje w poszczególnych szpitalach były ze sobą skorelowane, miały wzajemnie się uzupełniać .

Plan inwestycyjny spółki był jednak większy niż pożyczka z EBI – opiewał na 600 mln zł. Brakujące 175 mln zł ma dołożyć z budżetu samorząd.

Z czego spółka spłaca kredyt? Modernizowane przez nią oddziały, budowane nowe obiekty, kupowane dla szpitali wyposażenie i sprzęt stają się jej własnością. Za ich użytkowanie przez szpitale płaci samorząd. Władze samorządowe województwa kujawsko-pomorskiego chcą bowiem, żeby docelowo, po zakończeniu inwestycji, oddzielić funkcje medyczne szpitali od utrzymania, eksploatacji i remontów ich budynków oraz placów. Szpital ma się zajmować leczeniem, a zarządzanie obiektami weźmie na siebie osobny podmiot.

– Aby do tego dojść uznaliśmy, że majątek wytworzony w ramach inwestycji powinien być własnością odrębnej osoby prawnej, czyli w tym przypadku spółki Kujawsko-Pomorskie Inwestycje Medyczne, która realizuje zadania inwestycyjne w uzgodnieniu ze szpitalami – mówi skarbnik województwa kujawsko-pomorskiego.

Realizacja całego planu ruszyła w 2010 r., ma zakończyć się za trzy lata. Na razie wszystko idzie zgodnie z założeniami. Część inwestycji już się zakończyła. W ich ramach m.in. zmodernizowano dwa oddziały w bydgoskim Centrum Onkologii, wykonano projekt przebudowy Wojewódzkiego Szpitala w we Włocławku, zakupiono nowy sprzęt i aparaturę do dwóch szpitali dziecięcych oraz wymieniono część mebli medycznych w szpitalu zakaźnym w Bydgoszczy.

To jednak nie znaczy, że realizowany plan wyczerpuje potrzeby inwestycyjne szpitali wojewódzkich w tym regionie.

– Nie wykluczamy, że spółka będzie próbowała pozyskać kolejne fundusze na inwestycje, z innych źródeł, ale na razie nie prowadzimy działań w tym kierunku – mówi Aleksander Szczęsny, prezes spółki Kujawsko-Pomorskie Inwestycje Medyczne.

Łukasz Zalicki, ekspert Ernst&Young w dziedzinie opieki zdrowotnej, ma jednak wątpliwości, czy Kujawsko-Pomorskie wybrało najlepszą formułę i czy dobrze poradzi sobie z jej wdrożeniem.

– Ogólny kierunek, czyli zarządzanie kapitałem dłużnym i postawienie na komplementarność, jest dobry. Pytanie, jak to będzie wyglądać w szczegółach i jakie będą efekty tych działań. Marszałkowie mają bowiem zwykle problem z uzyskaniem synergii z posiadania kilku placówek szpitalnych – mówi Łukasz Zalicki.

Jego zdaniem na dobór realizowanych inwestycji bardzo duży wpływ mają sami dyrektorzy szpitali. Opieka zdrowotna jest dziedziną specyficzną i skomplikowaną, a w departamentach zdrowia urzędów marszałkowskich często brakuje dobrych fachowców. W takiej sytuacji dyrektor szpitala może „wcisnąć” niemal każdą inwestycję. Skutkiem są chybione przedsięwzięcia, np. nowe oddziały szpitalne, które świecą pustkami, co eksperci nazywają „nadwyżkowymi aktywami”.

– Wielu prywatnym firmom, mającym duże doświadczenie w projektowaniu, nadzorowaniu i prowadzeniu inwestycji budowlanych, brakuje zleceń. Moim zdaniem byłoby lepiej, gdyby samorząd województwa kujawsko – pomorskiego tym firmom zlecił poprowadzenie szpitalnych inwestycji zamiast tworzyć własną spółkę, która w dodatku ma być rozwiązana po zakończeniu prac budowlanych. Bardziej podoba mi się model przyjęty przez Wielkopolskę, gdzie ma powstać spółka celowa, która nie tylko zbuduje nowy szpital pediatryczny, ale potem będzie go też prowadzić.

Zalicki ma też wątpliwości co do pomysłu zakładającego oddzielenie w szpitalach samorządowych funkcji leczenia od zarządzania budynkami i placami szpitalnymi.

– Te funkcje są ze sobą ściśle związane, przekazanie ich dwóm osobnym podmiotom mogłoby utrudnić i skomplikować prowadzenie szpitala – uważa.

Zupełnie innego zdania jest Marek Wójcik, ekspert Związku Powiatów Polskich (ZPP).

– Takie rozwiązanie, wydzielanie osobnych spółek np. do zarządzania nieruchomościami danego podmiotu, jest często stosowane w biznesie. Firmy prywatne, ale i państwowe dużą uwagę poświęcają działaniom umożliwiającym płacenie niższych podatków. Tworzą w tym celu grupy kapitałowe, dzielą firmę na mniejsze spółki, każdej powierzając inną funkcję. Bo jeśli jedna przyniesie stratę, a druga zysk, to jeśli tworzą grupę, płacą podatek dochodowy łącznie, dzięki czemu mogą go obniżyć. Samorządy wojewódzkie, mające po kilka, kilkanaście, a czasem nawet po kilkadziesiąt szpitali, mogą przy takim efekcie skali myśleć o tego typu rozwiązaniach – uważa Marek Wójcik.

Wójcik dodaje, że w Kujawsko-Pomorskiem wojewódzkie szpitale mają być do tego stopnia zmodernizowane, iż można wręcz mówić o ich „zbudowaniu od nowa”.

– Ten proces inwestycyjny oraz pozyskiwanie finansowania zewnętrznego, a potem rozliczanie go nie jest łatwe – mówi ekspert ZPP. – Gdyby na Kujawach nie powstała ta spółka, inwestycje prowadziłyby pewnie same szpitale. Tymczasem w zarządach szpitali publicznych brakuje ludzi, którzy potrafią zorganizować finansowanie, wdrożyć projekt, zająć się jego ewaluacją, specjalistów w zarządzaniu dużymi inwestycjami budowlanymi itp. Spółka inwestycyjna, obsługująca wiele placówek, jest dobrym rozwiązaniem – podkreśla ekspert ZPP.

Model Wielkopolski

Samorząd wojewódzki w Wielkopolsce, zakładając w 2011 r. spółkę  Szpitale Wielkopolski, założył, że przygotuje ona i poprowadzi budowę nowego Szpitala Matki i Dziecka w Poznaniu (spółka chce to przedsięwzięcie zrealizować wraz z partnerem prywatnym, w ramach formuły PPP). Ma też pełnić rolę inwestora lub inwestora zastępczego w rozbudowach, modernizacjach i remontach szpitali i przychodni, należących do samorządu wojewódzkiego oraz dokonywać w ich imieniu różnego rodzaju zakupów, np. leków, prądu, usług telefonicznych, dzięki czemu można wynegocjować niższe ceny.

Gdy powoływano tę spółkę, spodziewano się, że główną korzyścią dla wielkopolskich szpitali wojewódzkich i przychodni będą m.in. sprawniej, konsekwentniej i taniej prowadzone duże inwestycje, realizowane z dotacji samorządu wojewódzkiego.

– Na takie rozwiązanie, podobne zresztą do niedawno powołanej przez rząd spółki Polskie Inwestycje Rozwojowe, będą decydować się pozostałe samorządy wojewódzkie, których szpitale stoją w obliczu ogromnych inwestycji – przekonuje Marek Wójcik.

Jak wskazuje Wójcik, średni wiek szpitali państwowych i samorządowych w Polsce to obecnie 53 lata. Na Zachodzie, ze względu na tamtejsze standardy sanitarne, tak stare budynki szpitalne burzy się i buduje nowe.

– U nas pójdzie to w tym samym kierunku, także dlatego, że obecne budynki nie przystają do obecnych realiów z jeszcze jednego powodu: są tak zbudowane, że ich przestrzeń jest często słabo, mało efektywnie wykorzystana i niewiele da się z tym zrobić – mówi ekspert ZPP. –  Lata 20 i 30. Tego wieku będą epoką budowania szpitali. Będzie to wymagało ogromnych nakładów. Spółki inwestycyjne, dysponując majątkiem szpitalnym, ułatwią zdobycie tych funduszy.

Samorządowcy przyznają, że przy realizacji dużych szpitalnych inwestycji chcieliby współpracować z rządową firmą Polskie Inwestycje Rozwojowe. Liczą, że taka współpraca będzie możliwa jeśli partnerem nie będzie pojedynczy szpital lecz samorządowa spółka inwestycyjna.

Rynek

Samorządy ciągle nie garną się do przekształcania szpitali w spółki. Rządowy plan, który miał doprowadzić do masowego przekształcania szpitali publicznych w spółki, nie powiódł się. Mimo zachęt finansowych –  rząd przeznaczył pulę pieniędzy na umorzenie długów przekształcanych SPZOZ-ów – wg danych Deloitte, do końca 2012 r. tylko 140 publicznych placówek szpitalnych zostało przekształconych w spółki lub sprywatyzowanych. Ponad 500 samorządowych i państwowych szpitali wciąż działa w dotychczasowej formule.

Eksperci Deloitte przewidują, że w tym roku w spółki przekształci się kolejnych 40-50 szpitali. Na dotacje dla przekształcanych placówek przeznaczono 600 mln zł, a w przyszłym roku będzie to już jedynie 400 mln zł.

>>czytaj więcej o planach przekształcania szpitali ministerstwa zdrowia

Samorządy, które będą zwlekać z rozpoczęciem tego procesu mogą stracić na tym finansowo i w skrajnym przypadku mogą być nawet zmuszone do likwidacji podległych placówek.

Zadłużenie publicznych placówek szpitalnych w ostatnich latach (od 2005 r.) ustabilizowało się, utrzymując się na poziomie 9-10 mld zł. Pod koniec 2010 r. wyniosło 9,8 mld zł. W IV kw. 2012 r. było to 10,5 mld zł – o 200 mln zł mniej niż w III kwartale.

OF

(infografika: D. Gąszczyk/CC BY Official U.S. Navy Imagery)

Zamknij pokaz zdjęć