Składka na NFZ może zależeć od stanu zdrowia

Ministerstwo Zdrowia chce doprowadzić do przyjęcia łącznie 17 ustaw kompletnie zmieniających system ochrony zdrowia: zaczynając od systemu kształcenia lekarzy, przez sposób organizacji świadczeniodawców, aż po politykę lekową. O kosztach przekształcania szpitali, skutkach wprowadzenia prywatnych ubezpieczeń i konkurencji dla NFZ rozmawiamy z Jakubem Szulcem, wiceministrem zdrowia.
Składka na NFZ może zależeć od stanu zdrowia

(CC By Fotos Gov Ba)

Obserwator Finansowy: Jakby pan określił zmiany, które resort stara się przeprowadzić w służbie zdrowia: rewolucyjne, czy ewolucyjne?

Jakub Szulc: Przy zmienianiu tak skomplikowanego organizmu lepiej, gdy nie robi się rewolucji, jednak w kilku elementach zmiany są – bo muszą być – rewolucyjne. Tak jest m.in. w obszarze polityki lekowej, np. jeśli chodzi o system refundacji cen leków. Pozostałe zmiany są głębokie, ale raczej ewolucyjne. Na przykład zmiana systemu kształcenia lekarzy jest radykalna, ale będzie skutkowała dopiero za kilka lat. Dotykamy każdego obszaru w systemie. Szalenie trudno wprowadzić jakąkolwiek zmianę, bo od 20 lat nie mieliśmy w Polsce prawdziwej debaty na temat ochrony zdrowia. W momencie kiedy mówi się, że będzie zmiana, to zamiast merytorycznych argumentów słychać populistyczne uwagi.

Dużą blokadą jest samo środowisko medyczne. Nie dziwię się, że ludzie obawiają się zmian, ale jestem zdziwiony, że nie można z nimi o tym normalnie dyskutować, bez emocji i zamieszania.

Prezes NFZ powiedział wprost w wywiadzie dla Obserwatora Finansowego, że środowisko lekarzy sabotuje reformy i nigdy nie dopuści do tego, żeby coś się zmieniło.

Interes środowiska nie zawsze idzie w parze z interesem pacjenta, ale mam nadzieję, że tak źle nie będzie i nowe przepisy wejdą w życie. Problemem jest to, że przy wprowadzaniu jakiejkolwiek polityki zdrowotnej nigdy nie mówiono o efektywności. A w naszym systemie nie ma efektywności na wielu poziomach. Formuła Samodzielnego Publicznego ZOZ nie przewiduje żadnych mechanizmów, które by stymulowały efektywność.

Spółka prawa handlowego jest tym, czego dzisiaj potrzebuje rynek: pacjent ma być tam leczony, ale także pracownicy i szef muszą się czuć za to miejsce odpowiedzialni. Kierownik takiej jednostki musi być zobowiązany do dbania o nią, a samorząd, który jest organem założycielskim musi widzieć w niej coś więcej niż tylko największego pracodawcę w powiecie. W następnym etapie trzeba myśleć o konsolidacji szpitali, ale nie mam tu wcale na myśli ograniczania liczby łóżek.

Wielu ekspertów mówi, że mamy ich zbyt wiele.

Ja tak nie uważam, ale zgadzam się, że przeznaczenie wielu z nich powinno ulec zmianie. Powinniśmy iść w kierunku zabezpieczenia opieki długoterminowej. Demografia jest nieubłagana i w perspektywie najbliższych dekad będziemy musieli zmierzyć się z problemem zapewnienia opieki dla coraz większej grupy coraz starszych osób.

Jak zobligować szpital, który jest spółką i zależy mu na utrzymaniu dobrego wyniku finansowego, żeby prowadził u siebie oddział opieki paliatywnej zamiast na przykład dobrze płatnej kardiochirurgii?

Jedyna możliwość, to mechanizm finansowy i większe środki z NFZ. Najpierw trzeba jednak gruntownie przeszacować i wprowadzić zmiany w obszarze na styku polityki zdrowotnej i polityki społecznej.

Czy to znaczy, że najpierw komuś trzeba zabrać żeby dać komuś innemu?

Zdecydowanie największe środki NFZ wydaje dziś na medycynę naprawczą. Dlatego ważne, by i lekarze, i pacjenci zaczęli myśleć o tym, co zrobić żeby nie dopuścić do operacji. Mimo, że na profilaktykę też wydajemy znaczne środki, wymiernych efektów tego nie widać. Gdyby udało się wprowadzić mechanizm uzależnienia wysokości składki od tego czy i jak dbamy o zdrowie (np. czy chodzimy na badania okresowe, profilaktyczne, nie palimy itp.), to za 30 lat mielibyśmy zdrowszą populację.

Pracujecie nad takim rozwiązaniem?

Badamy możliwość wprowadzenia takich zmian. Sprawdzamy, czy jest to zgodne z Konstytucją. System powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego tak naprawdę nie jest systemem ubezpieczeniowym, lecz składkowym – takim, do którego każdy solidarnie się dokłada. Osoby, które osiągają dochody muszą odprowadzać 9-proc. składkę i nie ma to nic wspólnego z ryzykiem wystąpienia zdarzenia wymagającego leczenia. Szukamy rozwiązań, które pozwolą nam wprowadzić do systemu dodatkowe środki – stąd projekt dodatkowych ubezpieczeń zdrowotnych – a z drugiej strony załatać wypływanie pieniędzy ze składek. W Polsce wszystkie publiczne wydatki na ochronę zdrowia nie przekraczają 4,8 proc. PKB, a średnia w Europie to około 6 proc.

Mówię wprost: kołdra jest krótka i nigdy nie wystarczy nam pieniędzy na sfinansowanie wszystkiego dla wszystkich jeśli chodzi o usługi medyczne. Nasi przeciwnicy pytają dlaczego nie podnosimy składki. Dlatego, że to nic nie da. Można ją podnosić w nieskończoność, a potrzeby będą rosły jeszcze szybciej. Od 2007 roku budżet NFZ wzrósł z 39 mld do 57 mld zł. Czy pacjent zauważył zmiany na lepsze?

Projekt ustawy zakłada rozwiązania, które w zasadzie nie dają organwi założycielskiemu innej możliwości, jak tylko przekształcić lokalny szpital w spółkę. Jeśli tego nie zrobi, to sam będzie musiał spłacać długi tego szpitala. Czy tej kij będzie skuteczniejszy niż jakaś marchewka?

Nowa ustawa rzeczywiście nakłada na organy założycielskie nowe obowiązki, ale to nieprawda, że albo samorząd przekształci szpital w spółkę albo będzie musiał spłacać długi tego szpitala. Mechanizm mówi o obowiązku pokrycia straty, a nie zobowiązań. Biorąc pod uwagę wyniki szpitali, to diametralnie zmienia postać rzeczy. W 2010 roku wynik finansowy szpitali oscylował wokół zera. Jeśli chodzi o wynik z całkowitej działalności, w 2009 roku 67 proc. szpitali przyniosło zysk. Jeśli zaś weźmiemy pod uwagę tylko działalność operacyjną, czyli leczenie, dodatni wynik osiągnęło ponad 90 proc. szpitali. Zasadniczym kłopotem są natomiast koszty obsługi zadłużenia. To one powodują, że odsetek bilansujących się na bieżąco szpitali spada o prawie 30 pkt proc. Większość zobowiązań, to stare długi.

Jeśli za 2011 rok szpital wypracuje ujemny wynik finansowy – i to już po odjęciu kosztów amortyzacji – dajemy organowi założycielskiemu wybór: albo doprowadzisz do co najmniej zerowego wyniku, albo radzimy zastanowić się, czy szpitala nie przekształcić.

My w tym pomożemy, spłacamy wszystkie zobowiązania publiczno–prawne i część zobowiązań cywilno-prawnych. Tylko, gdy obciążenie długiem w szpitalu jest wyższe niż 50 proc. rocznego przychodu placówki nadmiarowy dług musi zostać przy jej przekształceniu przejęty przez samorząd.

Z punktu widzenia samorządu nowe rozwiązania będą bardziej korzystne, bo nie obligują do przejęcia całości zobowiązań. Dzisiaj uchwała Rady Ministrów daje możliwość sfinansowania części zobowiązań przy przekształcaniu szpitala. Najpierw samorząd przejmuje wszystkie zobowiązania, z których my część spłacamy, a w przyszłości – my spłacimy część zobowiązań, a samorząd nie będzie musiał przejąć reszty.

 

Jeśli jedyne długi, to stare długi, a wyniki finansowe znacząco się poprawiły, to znaczy, że szpitale w ostatnich latach już się zreformowały. Może przekształcenia są zbędne?

Niektóre szpitale rzeczywiście się zreformowały, ale w większości z nich dobry wynik zależy od wyższych przychodów. W ciągu ostatnich pięciu lat nakłady finansowe na szpitale wzrosły z 13 mld zł do 28 mld zł rocznie. Byłoby dziwne gdyby wyniki nie uległy poprawie.

Ile szpitali planujecie przekształcić?

Idealnym rozwiązaniem byłoby gdyby wszystkie szpitale pracowały według jednej formuły, ale realnie myśląc do końca 2013 roku dojdzie do przekształcenia pewnie około 40 proc. z nich. Państwo weźmie na siebie spłatę średnio 40 proc. długów przekształcanych szpitali. Myślę, że ciągu najbliższych 10 lat przekształci się około 80 proc. placówek.

Ile to będzie kosztować budżet? Mam na myśli pomoc w oddłużeniu.

1,4 mld zł, przy założeniu, że przekształci się 40 proc. szpitali. Na to mamy już zgodę ministra finansów. Gdyby chętnych było więcej, przeznaczymy większe środki.

Chcielibyście od następnego roku wprowadzić dodatkowe ubezpieczenia zdrowotne. Jak Ministerstwo Zdrowia chce przekonać Polaków do ich wykupienia?

Będziemy przekonywać, że to pozwoli rozładować kolejki, czyli przyspieszyć zabieg lub wizytę u lekarza. I to nie kosztem innego pacjenta w tej samej kolejce, tylko poprzez zlikwidowanie części szarej strefy. My wiemy, że wielu lekarzy wykorzystuje sytuację i do kolejki oczekujących wprowadza tych, którzy leczą się u nich prywatnie. Chcemy ten proceder wyeliminować. Pacjent dostanie jasną propozycję: zamiast zostawiać pieniądze w prywatnym gabinecie będzie mógł rozważyć dodatkowe ubezpieczenie, które określi na jakie świadczenia będzie mógł liczyć za określoną składkę. Umowa między ubezpieczycielem a szpitalem zobliguje placówkę do wykonania usługi od razu.

Przeciwnicy tego rozwiązania uważają, że poszkodowany będzie pacjent opłacany przez NFZ, bo będzie czekać jeszcze dłużej.

Nie będzie. Szpital wykona procedurę w czasie, którego dzisiaj często w ogóle nie wykorzystuje. Za procedurę wykonaną poza kontraktem z NFZ dostanie dodatkowe pieniądze. W ten sposób wspieramy szpital. Płatnikowi publicznemu, czyli NFZ, zostanie zaś więcej pieniędzy dla innych pacjentów.

Firmy ubezpieczeniowe obawiają się zapisu, że szpital ma się najpierw wywiązać z 90 procent kontraktu z NFZ, dopiero później będzie mógł działać na rzecz innego płatnika. Jak to rozumieć? Podkreślają, że nie ma definicji dodatkowego ubezpieczenia i nie wiedzą na jakich zasadach mają zawierać umowy ze szpitalami.

Jeśli chodzi o te 90 proc. to dla nas ważny jest okres rozliczeniowy, czyli jeden miesiąc, ale jeśli się okaże, że to jest trochę mniej niż 90 proc. w ciągu 30 dni, to też nie będziemy od razu rozpoczynać wojny. Nie da się w szpitalu zrobić podziału w stylu: do 15.00 przyjmuje się pacjenta publicznego, a przez resztę dnia – prywatnego. Chcemy mieć jednak pewność, że szpital będzie realizował kontrakt z płatnikiem publicznym.

Z drugiej strony nie mam wątpliwości, że żadna placówka nie będzie z rozmysłem działać tak, by NFZ miał powód do interwencji, czy zerwania kontraktu, bo to się jej po prostu nie opłaci. Spodziewamy się, że dodatkowe ubezpieczenie wykupi 10 proc. wszystkich ubezpieczonych i wpływy z tego tytułu nigdy nie zastąpią kontraktu z NFZ. Przychody z NFZ wciąż będą głównym źródłem finansowania szpitala.

W ustawie nie został określony koszyk usług dostępnych w ramach dodatkowego ubezpieczenia. Celowo?

Tak. Celowo nie przygotowujemy w ustawie listy świadczeń, które mogą być realizowane w ramach dodatkowego ubezpieczenia, bo nie chcemy ograniczać zakresu tego ubezpieczenia. To ubezpieczyciel ma widzieć potrzebę i przygotować stosowną ofertę. Ustawa gwarantuje natomiast, że warunki opieki nie mogą być gorsze niż w systemie publicznym. Z tego samego powodu nie chcemy określać jak ubezpieczalnia ma konstruować umowę ze szpitalem. Mam nadzieję, że ustawa wejdzie w życie z początkiem 2012 roku.

A kiedy będzie możliwe wprowadzenie konkurencji dla NFZ?

Przygotowania zaczęły się już w zeszłym roku, kiedy NFZ przestał decydować o tym, co jest, a co nie jest finansowane w ramach funduszu. Teraz trzeba wyłączyć poza NFZ ustalanie cennika tych świadczeń. Generalnie chodzi o to, by wyjąć z NFZ wszystkie te czynności, które powodują, że NFZ z płatnika staje się prawodawcą, kreatorem polityki zdrowotnej. Później trzeba przygotować świadczeniodawców, lekarzy i pacjentów. To złożony proces. Myślę, że nowi płatnicy, którzy będą mogli konkurować z NFZ na rynku podstawowych ubezpieczeń mogą się pojawić w 2013 roku. Przygotowani będziemy do końca tego roku, kolejny rok potrzebny będzie na przygotowanie od strony innych podmiotów ubezpieczeniowych.

Rozmawiała Katarzyna Mokrzycka

Jakub Szulc jest sekretarzem stanu w Ministerstwie Zdrowia. Z wykształcenia jest ekonomistą, wcześniej pracował m.in. w BPH i Bank of America.

(CC By Fotos Gov Ba)

Otwarta licencja


Tagi


Artykuły powiązane

Trudna sprzedaż ubezpieczeń

Kategoria: Analizy
Polacy nie przekonali się do kupowania polis przez internet i telefon. Od lat nieodmiennie najlepiej ma się sprzedaż agencyjna, ale to nie znaczy, że przynosi ona sprzedawcom duże zyski. Jednak przed sprzedażą przez internet i aplikacje nie da się uciec.
Trudna sprzedaż ubezpieczeń

Ecce Homo+ 

Kategoria: Trendy gospodarcze
A co, jeśli istniejemy na Ziemi właśnie po to, by ostatecznie ewoluować do stanu wirtualnej świadomości? Być może czas nam dany służyć ma dojściu do stanu ducha na obraz i podobieństwo istoty wyższej, do której ideału mamy dążyć. Sztuczna inteligencja i ideologia transhumanizmu wpisywałyby się w tak pojmowaną ewolucję człowieka.
Ecce Homo+ 

Ubezpieczenia na życie w kryzysie

Kategoria: Analizy
Nastały trudne czasy dla towarzystw sprzedających polisy na życie. Wyniki z roku na rok są coraz gorsze. Składka spadła z 39 mld zł w 2008 r. do 21,7 mld zł w 2018 r. Zmusza to ubezpieczycieli do zmian w ofercie i poszukiwania nowych sposobów pozyskiwania klientów.
Ubezpieczenia na życie w kryzysie